KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOJONEGORO

Jalan Pattimura Nomor 7 Bojonegoro 62115
Telepon (0353) 881322 Faksimili (0353) 881322 Email madrasahbojonegoro@gmail.com

Nomor : B-1126/Kk.13.16.2/PP.00/06/2020 25 Juni 2020

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) bandel
Hal : Pemberkasan Dokumen Fisik Penerima Tunjangan
Insentif GBPNS (TIG) Semester Genap Tahun Anggaran 2020

Yth.
1. Pengawas Madrasah
2. Kepala RA/MI/MTs/MA
3. Guru Non PNS Penerima Insentif GBPNS
Se- Kabupaten Bojonegoro
Di
Bojonegoro.

Menindaklanjuti DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro Nomor SP DIPA-

025.04.2.417864/2020 Tanggal 12 November 2019, dan berdasarkan Keputusan Dirjen Pendis Nomor
7382 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil
pada Madrasah Tahun 2020, maka bersama ini kami sampaikan teknis pemberkasan pencairan
Tunjangan Insentif GBPNS (TIG) periode semester genap tahun anggaran 2020 sebagai berikut:
1. Sebagai pelaksanaan dari tata kerja pada normal baru, maka pemberkasan TIG dilaksanakan
dengan pemberkasan dokumen fisik untuk periode semester genap Tahun 2020.
2. Kepala RA/Madrasah membuat surat usulan kepada Kepala Kankemenag Kab. Bojonegoro
(format surat usulan terlampir), dengan melampirkan dokumen guru yang layak menerima TIG
sebagai berikut :
a. SK Layak Tunjangan Insentif GBPNS dari SIMPATIKA (S39a);
b. Buku Tabungan BNI Syariah;
c. Kartu PTK yang tercetak secara digital melalui SIMPATIKA;
d. SK sebagai guru tetap dari Ketua Yayasan (yang berlaku saat ini);
e. SK pembagian tugas dan jadwal mengajar semester genap Tapel 2019/2020 (manual, bukan
dari simpatika);
f. Foto kopi Ijazah S1/D4;
g. Surat Pernyataan Kinerja bermeterai 6.000 (format terlampir);
Diset per guru, dan diurutkan sesuai nama guru dalam daftar lampiran surat usulan.
3. Berkas sebagaimana poin 2, diajukan secara kolektif melalui KKM masing-masing, ijilid per-KKM
(harus dijilid, bukan dalam map snell), dan dikumpulkan ke Seksi Pendma paling akhir 9 Juli 2020.

Demikian, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan terima kasih.

a.n. Kepala Kantor

Kasi Pendidikan Madrasah

Abdul Wahid

Tembusan :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bojonegoro
 Logo RA/
Madrasah
NAMA DAN ALAMAT RA / MADRASAH

Nomor : ……………………. …………. , 26 Juni 2020

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Tunjangan Insentif
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pada RA/Madrasah

Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bojonegoro
Di Bojonegoro

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian tunjangan insentif bagi
guru bukan pegawai negeri sipil pada RA/ Madrasah, maka kami mengajukan usulan
untuk sejumlah ……… (……………) guru tetap yang bertugas pada RA/ Madrasah
kami sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa
daftar guru yang kami usulkan adalah benar-benar guru tetap kami.
Demikin, atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Pengawas Madrasah Kepala RA/Madrasah……..

............................................... ……………………..
NIP. (nama dan tandatangan)
 DAFTAR USULAN CALON PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF BAGI GURU BUKAN PNS PADA RAUDLATUL ATHFAL / MADRASAH
TAHUN 2020

Nomor dan Tanggal SK

Mengajar Pada Bidang Studi Beban Kerja
No Nama (Lengkap dengan Gelar) Tempat/ Tgl Lahir NUPTK L/P Pengangkatan sabagai
Satminkal Yang Diampu Keseluruhan
Guru Tetap

………………………, ... .………………………

Mengetahui, Kepala RA/ Madrasah
Pengawas Madrasah ……………………………………………………

.......................................... ……………………………………………………
NIP.
Format 4

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama

Tempat, tanggal lahir

Tempat Tugas

RA / t-.ladrasah
r\lamat

Nomor 'l'elepon ..... .... .... .... ...... . . ..... ....... ... . .. .. . .... ... . . .
Menyatakan bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif
menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai Guru
Kelas/t-.Iata Pelajaran*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan beban kerja .. . . . . .. .

JTM/ minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan

saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, tcrmasuk mengembalikan bantuan yang telah saya terima.

.......... ... .. ..... ... , .... . ... . . . .. . ... ... .. . . .....

Perbuat Pernyataan,

Materai 6000

(fanda tangan clan nama jelas)