KOP LEMBAGA

Nomor : ......./................ /I/2022

Sifat : Penting
Lampiran : 1 bendel
Hal : Usulan Calon Penerima Bankesra

Kepada Yth. Bupati Purbalingga

Cq. Kabag Kesra
Di
Tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ................................................

Jabatan : Pengasuh Pondok Pesantren .....................................
NSPP : ................................................

Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam yang
kami pimpin sebagai calon penerima Bankesra Tahun Anggaran 2023 sebagai berikut:

No. Nama Lengkap NIK Masa Kerja Jabatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sebagai kelengkapan administrasi kami lampirkan (untuk masing-masing guru):

1. Foto Copy SK/Piagam Ijin Operasional Lembaga;

2. Data santri;
3. Foto copy KTP (Kartu Tanda Penduduk);
4. Surat Pernyataan Tidak Berkedudukan sebagai ASN;
5. Foto Copi SK sebagai Ustadz/Ustadzah dari lembaga;
6. Foto Copi Jadwal Pembelajaran

Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan Permohonan Bankesra
Ustadz/Ustadzah.

Purbalingga, ........Januari 2022

Pengasuh Pondok Pesantren .......................

..................................................................

KOP LEMBAGA
 DATA SANTRI

PONDOK PESANTREN ...............................

No Nama Lengkap Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Purbalingga, ........ Januari 2022

Pengasuh Pondok
Pesantren .........................

.............................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..

Nomor KTP : ……………………………………………………..

Jabatan : Guru Ngaji

Nama Lembaga : PP ……………………………………………………..

Alamat Lembaga : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima Insentif atau Bantuan lain yang serupa baik dari APBN, APBD
Provinsi dan /atau APBD Kabupaten;
2. Tidak berkedudukan sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purbalingga, ,… Januari 2022

Yang menyatakan,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
 No Urut di Lembaga No Urut di Kecamatan No Urut di Kabupaten

Usulan Yang mengisi FKPP Yang mengisi FKPP

Penerima Lama/Penerima Baru Kecamatan Kabupaten

SAMPUL DATA GURU/USTADZ PONDOK PESANTREN

KABUPATEN PURBALINGGA

TAHUN ANGGARAN 2023

NAMA LENGKAP :

NAMA PONDOK PESANTREN :

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

ISI :

Ceklist oleh Pengasuh

No Data Dokumen
Pondok Pesantren

1 Foto Copy SK Ijop Pondok Pesantren

2 Data Santri

3 Foto Copy KTP

Surat Pernyataan Tidak Berkedudukan sebagai

4
ASN

5 Foto Copy SK Pengangkatan Pertama

6 Jadwal Pembelajaran tahun 2022