Yth.

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor

melalui Kepala SDN. Cinangka 03

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DJUHANA
NIP : 196907111991031009
Unit Kerja : SDN. Cinangka 03
Guru Mata Pelajaran/Kelas* : Guru Kelas
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 11 Juli 1969
Alamat Rumah : Kp. Cikupa RT 03/13 Desa Cihideung Udik
Kec. Ciampea Kabupaten Bogor

Alamat Kantor : Jl. Bhayangkara Desa Cinangka, Keacamatan Ciampea

Provinsi : Jawa Barat

No. Tlp Kantor : -
No. Tlp. Rumah : -
No. HP : 087872676936

Melalui surat ini saya bermaksud umtuk mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen
Calon Kepala Sekolah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut :
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar.(warna latar biru/Pria Wanita)
3. Fotokopi SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi atasan langsung
4. Fotokopi SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi atasan langsung
5. Fotokopi Ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi
6. Fotokopi Sertifikat Pendidik
7. Fotokopi bukti kepemilikan NUPTK
8. Fotokopi KTP
9. Fotokopi Penilaian Kinerja dua tahun terakhir
10. Fotokopi SKP dua tahun terakhir
11. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah
12. Surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit pemerintah.
13. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin berat/ringan
14. Dokumen pendukung lainnya.

Ciampea, 27 April 2022

Pelamar

Foto 4x6
DJUHANA
NIP. 196907111991031009
 Rekomendasi Kepala Sekolah
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ASEP KOSMARA, S.Pd. SD
NIP : 196605192000031001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN. Cinangka 03

dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : DJUHANA
NIP : 196907111991031009
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN. Cinangka 03

Berapa lama Saudara mengenal pelamar? …. tahun.

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap
kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

Silahkan berikan komentar tenta ng pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar :

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Ciampea, 27 April 2022

Kepala Sekolah SDN. Cinangka 03

ASEP KOSMARA, S.Pd.SD

NIP. 196605192000031001
 Rekomendasi Pengawas Sekolah
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : UKAY SUKARNA, S.Pd
NIP : 196306141983051001
Jabatan : Pengawas TK/SD
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor
dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
Nama : DJUHANA
NIP : 196907111991031009
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN. Cinangka 03
Berapa lama Saudara mengenal pelamar? ….. tahun

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap
kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

K Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian
Saudara:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian
Saudara:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan keprofesionalan pelamar :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Ciampea, 27 April 2022

Pengawas Sekolah

UKAY SUKARNA, S.Pd

NIP. 196306141983051001
 INSTRUMEN
CALON KEPALA SEKOLAH
PENILAIAN PENGAWAS SEKOLAH

1. Nomor Peserta
2. Nama Lengkap (Dengan gelar) DJUHANA, S.Pd.SD
3. NIP 196907111991031009
4. NUPTK 6043747650200033
5. Tempat, Tanggal Lahir Bogor, 11 Juli 1969
6. Jenis Kelamin Laki – laki
7. Agama Islam
8. Pangkat / Golongan Pembina / IV.a
9. No. Peserta Sertifikasi 13020502711152
10. Bidang Sertifikasi Guru Kelas
11. Masa Kerja 31 Tahun
12. Pendidikan Terakhir/Program
PGSD
Studi
13. Asal Sekolah dan Alamat Sekolah SDN. Cinangka 03
14. Nomor Statistik Sekolah 101020215041
15. Alamat Rumah
Jalan Jl. Situ daun Kp. Cikupa RT 03/13
Kelurahan/Desa Cihideung Udik
Kecamatan Ciampea
Kabupaten/Kota Bogor
Provinsi Jawa Barat
16. Telpon / HP 087872676936
1. e-mail djohankang@gmail.com
 INSTRUMEN
CALON KEPALA SEKOLAH
PENILAIAN KEPALA SEKOLAH
1. Nomor Peserta
2. Nama Lengkap (Dengan gelar) DJUHANA
3. NIP 196907111991031009
4. NUPTK 6043747650200033
5. Tempat, Tanggal Lahir Bogor, 11 Juli 1969
6. Jenis Kelamin Laki – laki
7. Agama Islam
8. Pangkat / Golongan Pembina / IV.a
9. No. Peserta Sertifikasi 13020502711152
10. Bidang Sertifikasi Guru Kelas
11. Masa Kerja 31 Tahun
12. Pendidikan Terakhir/Program
S.I / PGSD
Studi
13. Asal Sekolah dan Alamat Sekolah SDN. Cinangka 03
14. Nomor Statistik Sekolah 101020215041
15. Alamat Rumah -
Jalan Jl. Situ daun Kp. Cikupa RT 03/13
Kelurahan/Desa Cihideung Udik
Kecamatan Ciampea
Kabupaten/Kota Bogor
Provinsi Jawa Barat
16. Telpon / HP 087872676936
1. e-mail djohankang@gmail.com