KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN MREBET
SD NEGERI 1 MANGUNEGARA
Alamat :jl.Raya Mangunegara, Km.6 Kopos 53352 HP 085647703123

SURAT PERMOHONAN
PINDAH SEKOLAH

SD NEGERI 1 MANGUNEGARA
KECAMATAN MREBET
KABUPATEN PURBALINGGA

TAHUN 2010/2011 S.D 2013/2014

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

 DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN MREBET

SD NEGERI 1 MANGUNEGARA
Alamat; Jln. Raya Mangunegara, KM.6 ,Kopos 53352 HP. 081903257131

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Yth.Kepala Sekolah Dasar

Di …………………………………

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Bapak/ Ibu/ Wali *) darisiswa :

Nama : ……………………………………………………………………………
NomorInduk : ……………………………………………………………………………
JenisKelamin : ……………………………………………………………………………
SiswaKelas : ……………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke :

Sekolah Dasar : ……………………………………………………………………………
Alamat SD :……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Alasan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terimakasih.

………………………………, ………………….20….
Hormat kami

…………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

 DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN MREBET
SD NEGERI 1 MANGUNEGARA
Alamat; Jln. Raya Mangunegara, KM.6 ,Kopos 53352 HP. 081903257131

NomorStatistikSekolah

Sekolah Dasar : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : …………………………………………..

Yang bertandatangan di bawahini ;Kepala Sekolah ………………………………………………………………………………..

Kecamatan ……………………………………………… Kabupaten/Kotamadya *) ……………………………………………………..
Propinsi …………………………………………………… menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………
Nomor Induk : …………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*)
Siswa Kelas : …………………………………………
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali siswa*)
Nama : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Telah mengajukan pindah kesalah satu Sekolah Dasar ……………………………………………………………………………

Di ………………………………………… dengan alasan …………………………………………………………………………………………..
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan
pindah orang tua/ wal isiswa.
…………………………….., ……………………20…..
Kepala Sekolah

DASIMAN, S.Pd
NIP. 19650630 198608 1 002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………

STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ……………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………
KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………………………………………
PROPINSI : ……………………………………………………………………
DITERIMA TANGGAL : ……………………………………………………………………
DI KELAS : …………………………………………………………………… KepalaSekolah

………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

 DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN MREBET
SD NEGERI 1 MANGUNEGARA
Alamat; Jln. Raya Mangunegara, KM.6 ,Kopos 53352 HP. 081903257131

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 0 3 0 8 0 0 3

Sekolah Dasar : SD NEGERI 1 MANGUNEGARA

Alamat : Jln. Raya Mangunegara

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 421.2/93/2014

Yang bertandatangan di bawahini ; Kepala Sekolah SD Negeri 1 Mangunegara Kecamatan Mrebet

Kabupaten/Kotamadya *) Purbalingga Propinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

Nama : DHANI RATNA KUSUMA

Nomor Induk : 4182
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*)
Siswa Kelas : IV (Empat)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali siswa*)
Nama : KURDI, S.H
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pengalusan, RT07/ RW 01

Telah mengajukan pindah kesalah satu Sekolah Dasar SD Negeri 3 Pengalusan. Di Pengalusan
dengan alasan ikut Orang tua. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa.

Mangunegara, 25 Pebruari 2014

Kepala Sekolah

DASIMAN, S.Pd
NIP. 19650630 198608 1 002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………

STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ……………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………
KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………………………………………
PROPINSI : ……………………………………………………………………
DITERIMA TANGGAL : ……………………………………………………………………
DI KELAS : …………………………………………………………………… KepalaSekolah

………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

 DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN MREBET
SD NEGERI 1 MANGUNEGARA
Alamat; Jln. Raya Mangunegara, KM.6 ,Kopos 53352 HP. 081903257131

NILAI ULANGAN HARIAN KELAS IV (EMPAT) SEMESTER 2

NAMA : DHANI RATNA KUSUMA

N MATA PELAJARAN
O Agama PKn B. Ind MAT IPA IPS SBK OR B.Jawa TTGA B.Ing
1 70 80 75 85 80 80 70 70 75 70 60
2 80 70 80 80 80 70 75 - 70 75 -
3 - - 85 75 70 - - - 80 - -

Mangunegara, 25 Pebruari 2014

Kepala Sekolah

DASIMAN, S.Pd
NIP. 19650630 198608 1 002