PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TEMPEH TENGAH 03
Jalan Kapten Jama’ari No.26 Desa Tempeh Tengah Kecamatan Tempeh.

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1/........../427.41.06.03/........

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah :

Sekolah Dasar : SDN TEMPEH TENGAH 03
Alamat : Jl. Kapten Jama’ari No.26 Desa Tempeh Tengah
menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :
Nama : ..............................................
Nomor Induk Siswa : ............................
NISN : ............................
Kelas : .....................
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orang tua / Wali Siswa tersebut di
bawah ini :
Nama : ..............................
Pekerjaan : ...............................
Alamat : ...............................
Untuk pindah sekolah ke salah satu Sekolah Dasar di SDN .................................... dengan alasan
.........................................................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ( RAPOR ) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua / wali siswa.

Lumajang , ..........................................

Kepala Sekolah,

WAGIMAN , S.Pd.
NIP. 19620110 198303 1 017
 Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Sekolah ……….........................................….. :

Nama : ………………………………….
NIP. : ………………………………….
NPSN : ………………………………….
NSS : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut di bawah ini :

Nama : ……………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………….
Nomor Induk : ……………………………….
NISN : ……………………………….
Kelas : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….

sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi
sekolah.

………………………, ……………………………

Kepala Sekolah ,

…………………………….
NIP.