KOP SEKOLAH/MADRASAH

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD/MI.................menerangkan bahwa :

Nama : ............................................
NISN/NISS/NISM : ......................./....................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................
Alamat : ............................................

Peserta didik tersebut diatas benar-benar siswa SD/MI...................... Tahun Pelajaran 2022-
2023 selama menjadi peserta didik di SD/MI...................... berkelakuan baik dan bebas dari
narkoba.
Demikian surat keterangan kelakuan baik dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ......................
Kepala,

( )

Keterangan :
NISN : Nomor Induk Siswa Nasional
NISS : Nomor Induk Siswa Sekolah (Khusus SD)
NISM : Nomor Induk Siswa Madrasah (Khusus Madrasah/MI)