‫مؤسسة المعاهد التربية اﻹسالمية‬

‫دارالسالم الكبرﻯ‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUSSALAM AL-KUBRO MOYOT
MADRASAH TSANAWIYAH SATU ATAP (MTs - SA)
TERAKREDITASI B
Jln. Raya Soekarno-Hatta Krg. Baru Moyot Sakra Lombok Timur NTB 83671 Email :
mts.yadaro@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEKOLAH

Nomor : 421.3 / ____ / MTs–SA.DA /___ / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah Satu Atap (MTs-SA)
Darussalam Al-Kubro Karang Baru Moyot, Kecamatan Sakra, Kabupaten Lombok Timur,
menerangkan :
Nama :
.........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir :
.........................................................................................
Jenis Kelamin :
.........................................................................................
Kelas :
.........( …………. )
:0
NISM .......
:
NISN ..............................
Alamat :
.........................................................................................
Nama Orang Tua (Ayah) :
.........................................................................................
Nama Orang Tua (Ibu) :
.........................................................................................
Bahwa siswa tersebut memang benar sudah terdaftar dan diterima sebagai siswa
Madrasah Tsanawiyah Satu Atap (MTs-SA) Darussalam Al-Kubro Moyot terhitung mulai
tanggal 2021 sampai dengan sekarang.
…… ……………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Baru, 2021

…. ………….
Kepala Madrasah,

AKHYAR ROSYIDI, S. Pd
NIP.