RAPOR

SEKOLAH MENENGAH ATAS

(SMA)

Nama Peserta Didik

Faraisha Zafirah

NISN / NIS

0089106722 / 1060

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

REPUBLIK INDONESIA
 RAPOR
SEKOLAH MENENGAH ATAS
(SMA)
Nama Sekolah : SMAS AN NIZAM

NPSN : 10210797
NIS/NSS/NDS : 304076009260

Alamat Sekolah : JL. PERJUANGAN / TUBA II NO.

62
Kelurahan / : Tegal Sari Mandala Iii
Desa
Kecamatan : Kec. Medan Denai

Kota/Kabupaten : Kota Medan

Provinsi : Prov. Sumatera Utara

Website : smaiannizam.sch.id

E-mail : smaannizam62@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta : Faraisha Zafirah

Didik
2. Nomor Induk/NISN : 1060 / 0089106722
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Medan, 2 Agustus 2008
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Anak ke : 4
7. Alamat Peserta Didik : Jalan medan area selatan ,gang usman no 13A
8. Nomor Telepon Rumah :
9. Sekolah Asal : Mts Ponpes Darul Quran
1 Diterima di sekolah ini :
0.
Di kelas : X (Sepuluh)
Pada tanggal : 17 Juli 2023

11. Nama Orang Tua

a. Ayah : Sabri Usman SH
b. Ibu : Aisyah siregar
1 Alamat Orang Tua : Jalan medan area
2. selatan ,gang usman no 13A
Nomor Telepon Rumah :
1 Pekerjaan Orang Tua :
3.
a. Ayah : PNS/TNI/POLRI
b. Ibu : PEDAGANG KECIL
1 Nama Wali Siswa :
4.
1 Alamat Wali Peserta Didik :
5.
Nomor Telepon Rumah :

1 Pekerjaan Wali Peserta :

6. Didik

Medan, 17 Jui 2023

Kepala Sekolah

Yudistira Avandi, S.Pd., M.Si

NIP.
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR

Kelas yang Sebab-sebab Keluar Tanda Tangan Kepala Sekolah,

atau
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan
ditinggalkan Tanda
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

,........................................
Kepala Sekolah,
..................................................
....

NIP.
Orang Tua/Wali,

..................................................
....

,........................................
Kepala Sekolah,
..................................................
....

NIP.
Orang Tua/Wali,

..................................................
....

,........................................
Kepala Sekolah,
..................................................
....

NIP.
Orang Tua/Wali,

..................................................
....
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ,.....................................

..
2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________

4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,........
...
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ,.....................................

..
2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________

4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,........
...
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ,.....................................

..
2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________

4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,........
...
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.