SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

( SMP )

Nama Peserta Didik

SITI NASIKA PUTRI

NISN / NIS
0108613836 / 634

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
( SMP )

Nama Sekolah : SMP ISLAM MIFTAHUL ULUM

KUNIR NPSN : 20539845

NIS/NSS/NDS : 202052114113

Alamat Sekolah : Jl. Pertanian Sukorejo - Kunir

Kelurahan / Desa : Sukorejo

Kecamatan : Kec. Kunir

Kota/Kabupaten : Kab. Lumajang

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://smpimifulkunir.wordpress.com

E-mail : miftahululumkunirsmpi@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : SITI NASIKA PUTRI

2. Nomor Induk/NISN : 634 / 0108613836
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lumajang, 13 Mei 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke :
8. Alamat Peserta Didik : Dusun Karangpanas
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal : MI Al-Miftah
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 18 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : NIHAR
b. Ibu : ROHAMAH
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Kunir, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

Muhamad Hizni, S.Pd

NIP. -
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.