Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PDF 20231 R X3 Pelengkap Kls X3

    Diunggah oleh

    ratnasari
    14 tayangan170 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan170 halaman

    PDF 20231 R X3 Pelengkap Kls X3

    Diunggah oleh

    ratnasari

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 170

    SEKOLAH MENENGAH ATAS

    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AGUS PRASETYO

    NISN / NIS
    0071081864 / 5935

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AGUS PRASETYO


    2. Nomor Induk/NISN : 5935 / 0071081864
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 06 Agustus 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Lamongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 082144088388
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 ARJASA
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sulaiman
    b. Ibu : Farida
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AJI FASHA FIRNANDO

    NISN / NIS
    0074127721 / 5938

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AJI FASHA FIRNANDO


    2. Nomor Induk/NISN : 5938 / 0074127721
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 24 September 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl. Landangan
    9. Nomor Telepon Rumah : 083159339853
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Nur Sacung
    b. Ibu : Indrawati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ALI IMRON

    NISN / NIS
    0087341790 / 5941

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ALI IMRON


    2. Nomor Induk/NISN : 5941 / 0087341790
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 16 Maret 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Karang Kenek Rt 02 Rw 09 Desa Pokaan Kec.
    Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : MTsS Salafiyah Al Asyariyah
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Moh. Saleh
    b. Ibu : Asmiyati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AMELIA ANTIKA WARDANA

    NISN / NIS
    0071589941 / 5944

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AMELIA ANTIKA


    WARDANA 2. Nomor Induk/NISN :
    5944 / 0071589941
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 07 Juni 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Karang Malang Rt 01 Rw 05 Desa Panji Kidul Kec.
    Panji
    9. Nomor Telepon Rumah : 085606065299
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 3 PANJI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sukadir
    b. Ibu : Lin Rosilawati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ANDRIAN MAULANA HAKIKI

    NISN / NIS
    0072833238 / 5947

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANDRIAN MAULANA


    HAKIKI 2. Nomor Induk/NISN : 5947 /
    0072833238
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 19 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Krajan Rt 03 Rw 01 Desa Lamongan Kec. Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 081515644418
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 ARJASA
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Murdiyanto
    b. Ibu : Hartini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AYU SYARIFAH NIKMAH

    NISN / NIS
    0078251494 / 5950

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AYU SYARIFAH


    NIKMAH 2. Nomor Induk/NISN :
    5950 / 0078251494
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SITUBONDO, 30 Agustus 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : DSN. NYAMPLONG RT. 02 RW. 01
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NURUS SHOLEH AL MUHOTIMAH
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ZAINUR RAHMAN
    b. Ibu : SUNAIDAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    BAYU PRASETYO

    NISN / NIS
    0082820069 / 5952

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : BAYU PRASETYO


    2. Nomor Induk/NISN : 5952 / 0082820069
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SITUBONDO, 02 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Krajan Rt 01 Rw 01 Desa Landangan Kec. Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 0895334230673
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Haeri
    b. Ibu : Sulasmiyati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DIRGA PUTRA PRATAMA

    NISN / NIS
    0075556153 / 5957

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DIRGA PUTRA PRATAMA


    2. Nomor Induk/NISN : 5957 / 0075556153
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 17 Agustus 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Gading Rt 01 Rw 11 Desa Wonokoyo Kec. Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 085333178096
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Kristian
    b. Ibu : KISWATUN HASANAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    EVITA NORMALA

    NISN / NIS
    0074831020 / 5960

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : EVITA NORMALA


    2. Nomor Induk/NISN : 5960 / 0074831020
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 10 Maret 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Rambutan Rt 02 Rw 07 Desa Kesambirampak Kec.
    Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 085893065811
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : JUMADI
    b. Ibu : LINDA NOVITA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FAHIM AWAFI

    NISN / NIS
    0072895102 / 5961

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FAHIM AWAFI


    2. Nomor Induk/NISN : 5961 / 0072895102
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 13 April 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Karang Tengah Rt 02 Rw 03 Desa Kertosari Kec.
    Asembagus
    9. Nomor Telepon Rumah : 085259318453
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 ASEMBAGUS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Tolak
    b. Ibu : Jamila
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Pedagang Kecil
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FANESA ANGGUN DESTIAN ENGGAL PUTRI

    NISN / NIS
    0076075112 / 6028

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FANESA ANGGUN DESTIAN ENGGAL PUTRI


    2. Nomor Induk/NISN : 6028 / 0076075112
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 11 Desember 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Perumnas Pesanggrahan Rt 01 Rw 01 Desa Pesanggrahan
    Kec. Jangkar
    9. Nomor Telepon Rumah : 085648457366
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 ASEMBAGUS
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Hudoyo
    b. Ibu : Emmy Yuliastuti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FARES AL FAHROZI

    NISN / NIS
    0071902450 / 5964

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FARES AL FAHROZI


    2. Nomor Induk/NISN : 5964 / 0071902450
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SITUBONDO, 04 Mei 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Rampet Rt 01 Rw 09 Desa Gebangan Kec. Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 089619610913
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : AHMAD ZAINI
    b. Ibu : SITI AISYAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    FIRMAN AGUS PUJIANTO

    NISN / NIS
    0071418690 / 5967

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : FIRMAN AGUS PUJIANTO


    2. Nomor Induk/NISN : 5967 / 0071418690
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 31 Agustus 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Kristen
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Ranurejo Rt 02 Rw 01 Desa Sumberanyar Kec.
    Banyuputih
    9. Nomor Telepon Rumah : 083130050360
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 BANYUPUTIH
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sri adi
    b. Ibu : Sumarah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    GELY CITRA AMELIA

    NISN / NIS
    0068729599 / 5970

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : GELY CITRA


    AMELIA 2. Nomor Induk/NISN :
    5970 / 0068729599
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 19 Mei 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Selatan Pasar Panji Rt 02 Rw 15 Kel. Mimbaan Kec. Panji
    9. Nomor Telepon Rumah : 082143166896
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 PANJI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Iwan Mulyadi
    b. Ibu : Sri Astutik
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Pedagang Kecil
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    HERLINA

    NISN / NIS
    0071345757 / 5974

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : HERLINA


    2. Nomor Induk/NISN : 5974 / 0071345757
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 01 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Krajan Rt 02 Rw 01 Desa Bayeman Kec. Arjasa
    9. Nomor Telepon Rumah : 082231138752
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 ARJASA
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SOLIHIN
    b. Ibu : Halima
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Buruh
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    IRFAN AROBI

    NISN / NIS
    0076846084 / 5978

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : IRFAN AROBI


    2. Nomor Induk/NISN : 5978 / 0076846084
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SITUBONDO, 13 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : JL.RAYA BANYUWANGI
    9. Nomor Telepon Rumah : 088217243686
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 ARJASA
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SAIFUL BAHRI
    b. Ibu : SANIYE
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Sudah Meninggal
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa : SUPRIYADI
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    JUMYATI

    NISN / NIS
    0078813323 / 5980

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : JUMYATI


    2. Nomor Induk/NISN : 5980 / 0078813323
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 13 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Sumber Pinang Rt 04 Rw 02 Desa Lamongan Kec.
    Arjasa
    9. Nomor Telepon Rumah : 081217802604
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 ARJASA
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Abd Mutori
    b. Ibu : Hozeini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Buruh
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    M. HAIRUL UMAM

    NISN / NIS
    0077997663 / 5983

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : M. HAIRUL UMAM


    2. Nomor Induk/NISN : 5983 / 0077997663
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 10 Maret 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : -
    9. Nomor Telepon Rumah : 0
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NURUL HUDA KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Tolak
    b. Ibu : Saniyatin
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOH. RIZAL ARIFIN

    NISN / NIS
    0078531701 / 6030

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOH. RIZAL


    ARIFIN 2. Nomor Induk/NISN :
    6030 / 0078531701
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 04 Mei 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Krajan Rt 02 Rw 01 Desa Lamongan Kec. Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 089602326382
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 ARJASA
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sutirjo
    b. Ibu : Darasih
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOH. SULTAN MAULANA

    NISN / NIS
    0084548664 / 5987

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOH. SULTAN


    MAULANA 2. Nomor Induk/NISN :
    5987 / 0084548664
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 18 Maret 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Krajan Rt 01 Rw 01 Desa Ketowan Kec. Arjasa
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 ARJASA
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : DARMANSYAH
    b. Ibu : Sumiyati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Buruh
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOHAMMAD HASAN LUTFI

    NISN / NIS
    0085404073 / 5990

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOHAMMAD HASAN


    LUTFI 2. Nomor Induk/NISN :
    5990 / 0085404073
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 07 Agustus 2009
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Timur Rt 03 Rw 05 Desa Kandang Kec. Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 082244183757
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI SATU ATAP KANDANG
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Matli
    b. Ibu : Rizkiye
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMMAD AINUR RIDHO

    NISN / NIS
    0072432442 / 5993

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD AINUR


    RIDHO 2. Nomor Induk/NISN :
    5993 / 0072432442
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 26 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Bukkol Manis Rt 01 Rw 01 Desa Kedungdowo Kec.
    Arjasa
    9. Nomor Telepon Rumah : 0885331889817
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 ARJASA
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Eko Darwantoro
    b. Ibu : Siti Aisya
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMMAD JULIYANTO

    NISN / NIS
    0071626974 / 5996

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD


    JULIYANTO 2. Nomor Induk/NISN :
    5996 / 0071626974
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 19 Juli 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Padegan Rt 01 Rw 11 Desa Tanjung Kamal Kec.
    Mangaran
    9. Nomor Telepon Rumah : 085733181871
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 2 Mangaran
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : junaidi
    b. Ibu : Sulhani
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Nelayan
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NADIN DWI RAMADHANI

    NISN / NIS
    0072108281 / 5999

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NADIN DWI


    RAMADHANI 2. Nomor Induk/NISN :
    5999 / 0072108281
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SITUBONDO, 10 Oktober 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Gudang Rt 02 Rw 05 Desa Kapongan Kec. Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 085745012155
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Suhari
    b. Ibu : Sugiati Sulian Winarti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NAZIRUL HAQ

    NISN / NIS
    0078774782 / 6000

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NAZIRUL HAQ


    2. Nomor Induk/NISN : 6000 / 0078774782
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 10 November 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Krajan Rt 02 Rw 06 Desa Seletreng Kec. Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 085746970084
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sukandar
    b. Ibu : Saropah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NOVITA PUTRI

    NISN / NIS
    0086450434 / 6003

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NOVITA PUTRI


    2. Nomor Induk/NISN : 6003 / 0086450434
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SITUBONDO, 22 Januari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Selatan PG Panji Rt 02 Rw 17 Kel. Mimbaan Kec. Panji
    9. Nomor Telepon Rumah : 085231349794
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 PANJI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : BAGUS SUPRAPTO
    b. Ibu : SITI NURHASANA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Pedagang Kecil
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RENDY TRIYAS FATIKHUR RIZZIQ

    NISN / NIS
    0085897636 / 6008

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RENDY TRIYAS FATIKHUR RIZZIQ


    2. Nomor Induk/NISN : 6008 / 0085897636
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 22 Mei 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Jln. Tegalsari
    9. Nomor Telepon Rumah : 081252735968
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 SITUBONDO
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Slamet Hariyanto
    b. Ibu : Sri Nunik Handayani
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Pedagang Kecil
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RETNO AYUNITA

    NISN / NIS
    0083619920 / 6009

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RETNO AYUNITA


    2. Nomor Induk/NISN : 6009 / 0083619920
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 31 Mei 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Patek Rt 02 Rw 12 Desa Wonokoyo Kec. Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 083167478893
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Busairi
    b. Ibu : Nanik
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa : Moh. Laili
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Buruh

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SEZHARIO DWIKIE VALENTINO

    NISN / NIS
    0088894268 / 6013

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SEZHARIO DWIKIE VALENTINO


    2. Nomor Induk/NISN : 6013 / 0088894268
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 10 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Krajan Rt 01 Rw 01 Desa Landangan Kec. Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 0895334230694
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Fredikus Ronald Marhendra
    b. Ibu : Elly Kustiandari
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SITI NURHALIZAH

    NISN / NIS
    0083730491 / 6016

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SITI NURHALIZAH


    2. Nomor Induk/NISN : 6016 / 0083730491
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SITUBONDO, 04 Januari 2009
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Laok Bindung Rt 02 Rw 04 Desa Landangan Kec.
    Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 082334325199
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Amsin
    b. Ibu : SITTI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Karyawan Swasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    TEMY ANATASYA KLARA ANJELITA

    NISN / NIS
    0088210617 / 6020

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : TEMY ANATASYA KLARA


    ANJELITA 2. Nomor Induk/NISN : 6020 /
    0088210617
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 28 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Gudang Rt 03 Rw 05 Desa Kapongan Kec. Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 085730870480
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 KAPONGAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Jatim
    b. Ibu : Evi Sri Handayani
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    VARADILA RAHMAN

    NISN / NIS
    0083615154 / 6023

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : VARADILA


    RAHMAN 2. Nomor Induk/NISN :
    6023 / 0083615154
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SITUBONDO, 04 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Pandian Rt 02 Rw 08 Desa Ketowan Kec. Arjasa
    9. Nomor Telepon Rumah : 085258089255
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 ARJASA
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ABDUR RAHMAN
    b. Ibu : HAWIDA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Wiraswasta
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ZAINOL AKIFIN

    NISN / NIS
    0083884508 / 6026

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ZAINOL AKIFIN


    2. Nomor Induk/NISN : 6026 / 0083884508
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SITUBONDO, 24 Desember 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Corasaleh I Rt 01 Rw 02 Desa Seletreng Kec.
    Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : MTsS Nurul Iman
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : NUR HASANAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ZEMRATUL WAQIYA

    NISN / NIS
    0096073413 / 6027

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 KAPONGAN


    NPSN : 20522643

    NIS/NSS/NDS : 301052303017

    Alamat Sekolah : JL. RAYA


    BANYUWANGI Kelurahan / Desa :
    Landangan

    Kecamatan : Kec. Kapongan

    Kota/Kabupaten : Kab. Situbondo

    Provinsi : Prov. Jawa Timur

    Website : http://sman1kapongan-sit.sch.id

    E-mail : info.sman1kapongan@gmail.com
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ZEMRATUL


    WAQIYA 2. Nomor Induk/NISN :
    6027 / 0096073413
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Situbondo, 15 April 2009
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Sumber Wringin Rt 01 Rw 04 Desa Curah Cotok Kec.
    Kapongan
    9. Nomor Telepon Rumah : 085230179879
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 3 PANJI
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 17 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Wardiyanto
    b. Ibu : Samsiana
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Situbondo, 17 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Ahmad Junaidi, S.Ag, M.Pd.I


    NIP. 19721107 200312 1 006
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
    ditinggalkan
    (Tertulis) Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.
    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    1. Nama Siswa ............................,...........

    2. Nomor Induk Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal
    b. Di Kelas ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran NIP.

    Anda mungkin juga menyukai