RAPOR

SEKOLAH DASAR
( SD )

Nama Peserta Didik

MUHAMMAD SYAHRUS SYAM

NISN / NIS
3153228950 / 2967

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 RAPOR
SEKOLAH DASAR
( SD )

Nama Sekolah : SD NEGERI 012 SAGULUNG

NPSN : 11001585

NIS/NSS/NDS : 101316013992

Alamat Sekolah : Kav. Bukit Seroja Dapur 12

Kelurahan / Desa : Sei Pelunggut

Kecamatan : Kec. Sagulung

Kota/Kabupaten : Kota Batam

Provinsi : Prov. Kepulauan Riau

Website : http://

E-mail : sdn12sagulung@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMMAD SYAHRUS SYAM

2. Nomor Induk/NISN : 2967 / 3153228950
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Kota Batam, 26 Juni 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 5
8. Alamat Peserta Didik : Kavling Flamboyan Blok C No 29
9. Nomor Telepon Rumah : 085805946987
10. Sekolah Asal :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas : I
Pada tanggal : 11 Juli 2022
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Sugimanto
b. Ibu : Hasnawiyah
13. Alamat Orang Tua : Kavling Bukit Seroja Blok B1 No 136
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Batam, 11 Juli 2022

Kepala Sekolah

Imam, S.Pd.SD., M.Pd.

NIP. 196801241989081001
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.
Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.

1. Nama Siswa ............................,...........

2. Nomor Induk Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas ............................,...........
5. Tahun Pelajaran NIP.