IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
Tempat,tgl lahir : 1. Observasi
2. Wawancara
Jenis kelamin :
3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

TUNANETRA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Ya=1,tidak=0 SKOR

A. Buta Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan sumber
1 cahaya 100 4 0

2 Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami bayangan benda 100 4 0 0

subagya/psd/lppm/uns
A. Buta

3 Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan benda bergerak 100 4 0 0

4 Hanya dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
5 Tidak dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
B. Low Vision Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari asesor
1 dalam jarak 1 m 60 4 0 0
2 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya 15 4 0 0
3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus 15 4 0 0
4 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan 15 1 0 0

5 Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/ bersisik/kering 15 1 0 0

6 Mata bergoyang terus (nistagmus) 15 1 0 0
7 Peradangan hebat pada kedua bola mata 15 1 0 0
Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai dengan
kemampuan melihat bagian samping tetapi tidak mampu
8 melihat bagian tengah (fokus) 20 4 0 0
Penglihatan teropong, yang ditandai dengan kemampuan
9 melihat seperti orang menggunakan teropong/ sempit 20 4 0 0
Skor gejala A 0
Skor gelaja B 0

A. Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

TUNARUNGU

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

A. 1 Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak) dalam
Berat/menyeluru jarak 1 m 100 4 0 0
h
2 Ucapan kata tidak jelas dan sulit dipahami
100 4 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 1 Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m
60 4 0 0
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
10 4 0 0
3 Banyak perhatian terhadap getaran
20 1 0 0
B.
Sedang/sebagia 4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya lebih 1 meter 60 4 0 0
n
5 Terlambat dalam perkembangan bahasa
40 2 0 0
6 Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi
40 4 0 0
7 Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara
20 4 0 0

Skor gejala A 0

Skor gejala B 0

A Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

TUNAGRAHITA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 0 0
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dibandingkan
dengan anak-anak normal usia sebaya, baik di tinjau dari
2 psikis, sosial, dan kemampuan fisik 20 4 0 0
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 0 0
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 0 0
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 0 0
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
7 sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak 20 4 0 0
normal sebaya
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 0 0
Mulut membuka
10 15 1 0 0
Mulut berair liur
11 15 1 0 0
Suara datar
12 15 1 0 0
Bibir tebal
13 5 1 0 0
Mata sipit
14 5 1 0 0
Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 0 0
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 0 0

Skor gejala 0

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN

TUNADAKSA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNADAKSA 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh
100 1 0 0
2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari biasa (lebih
kecil/besar/panjang/pendek) 100 1 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 TUNADAKSA

3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak terus

menerus tidak terkendali
100 1 0 0
4 Gangguan koordinasi gerak
100 1 0 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh
100 1 0 0

Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

Tunalaras 1
Sering berbuat asusila 50 4 0 0
2
Sering berkelahi 40 4 0 0
3
Sering membolos 20 4 0 0
4
Sering bicara cabul 20 4 0 0
5
Sering mencuri 30 4 0 0
6
Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif lainnya 50 4 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 7
Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah marah 20 4 0 0
8
Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu 30 4 0 0
9
Sering bertindak melanggar norma sosial/norma susila/hukum 50 4 0 0

Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

AUTIS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup, gerak-
gerik kurang tertuju 20 3 0 0
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya
10 3 0 0
3 Tak ada empati
10 3 0 0
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan emosional
yang timbal balik. 20 3 0 0
5 Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali tidak
berkembang Anak tidak berusaha untuk berkomunikasi secara 10 3 0 0
nonverbal.
6 Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang.
20 3 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, dan
kuarng dapat meniru. 10 3 0 0
8 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang
sangat khas dan berlebihan. 10 3 0 0
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau rutinityas
yang tak ada gunanya.
20 3 0 0
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang.
20 3 0 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda.
10 3 0 0
12 Tidak suka dipeluk
20 4 0 0
13 Suka berjalan dengan “jinjit"
10 4 0 0

Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

ADHD

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

ADHD 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam
10 1 0 0
2 Sering meninggalkan tempat duduk
17 1 0 0
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi yang
tidak sesuai 17 1 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 ADHD

4 Sering kesulitan bermain dengan tenang

17 1 0 0
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak"
17 1 0 0
6 Sering bicara berlebihan
17 5 0 0
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai
ditanyakan 17 5 0 0
8 Sering sulit menunggu antrian
17 5 0 0
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang lain
17 5 0 0
10 Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh)
17 5 0 0
11 Sering sulit mempertahankan perhatian
17 5 0 0
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara langsung
17 5 0 0
13 Sering gagal menyelesaikan pekerjaan
17 5 0 0
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan
17 5 0 0
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan
ketekunan 17 5 0 0
16 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk
melakukan tugas 17 5 0 0
17 Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari luar
17 5 1 17
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari
17 5 0 0

Skor gejala 17

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK

subagya/psd/lppm/uns
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

1 Pernah tidak naik kelas
20 5 0 0
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
30 4 0 0
LAMBAN 3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik
BELAJAR 30 3 0 0
(SLOW 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
LEARNER) 30 3 0 0
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata
30 4 0 0
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang
30 4 0 0

Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat,
50 3 0 0
2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah,
50 1 0 0

subagya/psd/lppm/uns
DISLEKSIA (A)

3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, v

dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya

50 1 0 0
DISGRAFIA (B) 1 Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai
50 3 0 0
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan
u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya

50 3 0 0
3 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang,
50 3 0 0
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris
50 4 0 0
DISKALKULIA 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, =
( C) 50 4 0 0
2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan
50 4 0 0
3 sering salah membilang dengan urut
50 3 0 0
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 2
dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya

50 3 0 0
5 Sulit membedakan bangun geometri
50 4 0 0

Skor gejala A 0

Skor gelaja B 0

Skor gejala C 0

A Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi

C.Diguga Tidak teridentifikasi

CERDAS ISTIMEWA

PETUNJUK

subagya/psd/lppm/uns
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

CERDAS
1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun,
ISTIMEWA 10 4 0 0
2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak,
10 4 0 0
3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas,
10 4 0 0
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat
10 4 0 0
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah orang
dewasa 10 4 0 0
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri,
10 4 0 0
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan verbal
10 4 0 0
8 Memberi jawaban, jawaban yang baik
10 4 0 0
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4 0 0
10 Luwes dalam berpikir 10 4 0 0
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan
10 4 0 0
12 Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4 0 0
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang
terutama dalam tugas atau bidang yang minati
10 4 0 0
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri
10 4 0 0
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4 0 0
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis yang
tinggi 10 4 0 0
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan
masalah-masalah
10 4 0 0
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat
10 4 0 0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan
10 4 0 0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat
10 4 0 0

subagya/psd/lppm/uns
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi
10 4 0 0
22 mempunyai daya ingat yang kuat
10 4 0 0
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya
10 4 0 0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi),
10 4 0 0
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
10 4 0 0

Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns