PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA

Petunjuk:
1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan
data minor.
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan
(minimal 1 data)
4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan
diagnosa keperawatan yang bersangkutan.

Diagnosa Keperawatan Deskripsi Data Mayor Data Minor

No
1 Perilaku Kekerasan Kemarahan yang Subyektif:
diekspresikan secara o Mengancam
berlebihan dan tidak o Mengumpat
terkendali baik secara o Bicara keras dan kasar
verbal maupun tindakan Obyektif:
dengan mencederai diri, o Agitasi
orang lain dan merusak o Meninju
lingkungan o Menusuk/melukai
dengan sentaja tajam
o Memukul kepala
sendiri
o Membentur-benturkan
kepala ke dinding
o Membanting
o Melempar
o Mendobrak pintu
o Merusak alat tenun
o Berteriak-teriak
2 Risiko Perilaku Suatu keadaan dimana Subyektif:
Kekerasan pasien dapat o Mengatakan pernah
melakukan suatu melakukan tindak
tindakan yang dapat kekerasan
membahayakan secara o Informasi dari keluarga
fisik baik pada diri pasien pernah
sendiri, orang lain melakukan tindak
maupun merusak kekerasan di rumah
lingkungan Obyektif:
o Ada tanda/jejas
perilaku kekerasan
pada anggota tubuh
o Mudah tersinggung
o Mudah marah/irritable
3 Gangguan sensori Gangguan persepsi di Subyektif:
persepsi: halusinasi mana individu o Mengatakan
Subyektif:
o Mengatakan ada yang
mengejek, mengancam
o Mendengar suara yang
menjelekkan
o Merasa orang lain
mengancam dirinya
o Mengeluh kesal & marah
dengan orang lain
Obyektif:
o Menjauh dari orang lain
o Katatonia
o Muka tegang
o Mata melotot
o Mondar-mandir
Subyektif:
o Mendengar suara-suara
o Merasa orang lain
mengancam
o Menganggap orang lain
jahat
Obyektif:
o Muka tegang saat
bercerita
o Pembicaraan kasar jika
menceritakan marahnya
o Afek labil (mudah
berubah)
o Mondar-
mandir/hipermotorik
o Rangsangan katatonik
Subyektif:
o Menyatakan kesal
 merasakan adanya mendengar suara dengan isi halusinasinya
stimulus melalui panca bisikan o Menyatakan senang
indera tanpa adanya o Mengatakan melihat dengan suara-suara
rangsang nyata bayangan Obyektif:
o Mengatakan mencium o Menyendiri
bau-bauan o Melamun
o Mengatakan o Tampak tidak bisa
mengecap suatu rasa melakukan ADLs
pada mulut, bibir & (halusinasi fase 4)
lidah o Kontak mata mudah
o Mengatakan ada beralih saat diajak bicara
sesuatu yang o Tidak bisa
menyentuk/meraba berkonsentrasi saat
Obyektif: bicara
o Bicara sendiri
o Tertawa sendiri
o Marah tanpa sebab
(pada halusinasi yang
isinya mengganggu)
o Mondar-mandir/tidak
bisa tenang (pada
halusinasi fase 4)
o Tampak menyendiri
(pada halusinasi yang
isinya menyenangkan)
4 Isolasi Sosial Ketidakmampuan untuk Subyektif: Subyektif:
membina hubungan o Mengatakan malas o Curiga dengan orang lain
yang intim, hangat, berinteraksi o Mendengar suara-suara /
terbuka, dan o Mengatakan orang lain melihat bayangan
interdependen dengan tidak mau menerima o Merasa malu untuk
orang lain. dirinya berbicara dengan orang
Obyektif: lain
o Menyendiri dalam o Mengatakan sedih takut
ruangan berbicara dengan orang
o Tidak bisa memulai lain
pembicaraan Obyektif:
o Tidak mau o Mematung
berkomunikasi dengan o Mondar-mandir tanpa
orang lain (autis/ arah
mutisme) o Tidak berinisiatif
o Tidak melakukan berhubungan dengan
kontak mata orang lain
o Banyak menunduk saat
diajak bicara
o Afek dapat tumpul atau
datarTampak meringkuk
di tempat tidur dg
punggung menghadap ke
pintu
5 Gangguan Konsep Ide, pikiran perasaan Subyektif: Subyektif:
Diri:Harga Diri Rendah yang negatif tentang diri o Mengeluh hidup tidak o Mengatakan malas
bermakna o Putus asa
o Tidak memiliki o Ingin mati
kelebihan apapun o Mengatakan tidak bias
o Mengeluh tidak ketika diminta untuk
berguna melakukan sesuatu
o Mengeluh tidak bisa kegiatan
berbuat apa-apa Obyektif:
o Merasa jelek o Tampak malas-malasan
o Merasa orang lain o Produktivitas menurun
tidak selevel
o
Obyektif:
o Kontak mata kurang
o Tidak berinisiatif
berinteraksi dengan
orang lain
7 Gangguan isi pikir: Gangguan isi pikir yang Subyektif: Subyektif:
waham ditandai dengan o Merasa curiga o Merasa orang lain
keyakinan tentang diri o Merasa cemburu menjauh
dan lingkungan yang o Merasa diancam / o Merasa tidak ada yang
menyimpang, dan diguna-guna mau mengerti
dipertahankan secara o Merasa sebagai orang Obyektif:
kuat. hebat o Marah-marah karena
o Merasa memiliki alasan sepele.
kekuatan luar biasa o Menyendiri
o Merasa sakit / rusak
organ tubuh
o Merasa sudah mati
o Merasa perilaku nya
dikontrol orang lain
o Merasa pikiran orang
lain masuk dalam alam
pikirannya
o Merasa orang lain
mengetahui isi
pikirannya
Obyektif:
o Marah-marah tanpa
sebab
o Banyak berbicara
(logorrhoe)
o Menyendiri
o Sirkumstansial
o Inkoheren
o Flight of idea
o Hipermotorik
 o Euforia (gembira
berlebihan)
o Disforia (sedih
berlebihan)
8 Risiko bunuh diri Adanya kemungkinan Subyektif: Subyektif:
melakukan tindakan o Mengatakan hidupnya o Mengatakan ada yang
mencederai diri untuk tak berguna lagi menyuruh bunuh diri
tujuan kematian. o Ingin mati Obyektif:
o Mengatakan lebih baik o Perubahan kebiasaan
mati saja hidup
o Mengatakan sudah o Wajah tanpak sedih
bosan hidup o Menyendiri
o Menyatakan pernah o Malas melakukan
mencoba bunuh diri aktivitas
o Mengancam bunuh diri
o Informasi dari keluarga
ada riwayat percobaan
bunuh diri
Obyektif:
o Ekspresi murung
o Tak bergairah
o Ada bekas percobaan
bunuh diri
9 Kerusakan komunikasi Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:
verbal menyampaikan, o Merasa kesal orang o Merasa rendah diri
menerima, mengolah lain tidak memahami o Merasa bingung
pesan, dan memberikan apa yang dia bicarakan Obyektif:
umpan balik yang o Merasa orang lain o Kata-kata tak bisa
sesuai terhadap pesan tidak peduli dimengerti
yang diterima o Mengungkapkan o Orang lain merasa tak
ketidakmampuan bisa menangkap maksud
berfikir abstrak klien
Obyektif:
o Tidak ada asosiasi
atau hubungan antara
ide satu dengan yg lain
(inkoherensi)
o Menggunakan kata-
kata simbolik yang
orang lain tidak
mengetahu artinya
(neologisme)
o Menggunakan kata-
kata yang tidak
mempunyai arti & tidak
berhubungan (bahasa
gado-gado)
o Menggunakan kata-
kata bersajak atau kata
 yang tidak umum
(asosiasi bergema)
o Pengulangan kata-kata
yang didengar
(ekolalia)
o Kontak mata kurang
atau tidak ada.
10 Penatalaksanaan Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:
regimen terapeutik tidak mematuhi program o Mengatakan tidak ada o Tidak yakin obat bisa
efektif terapi yang telah perubahan menyembuhkan
ditentukan baik kualitas o Mengatakan bosan o Mempercayai
maupun kuantitasnya minum obat Pengobatan alternatif
o Mengatakan takut Obyektif:
keracunan o Ada obat yang
Obyektif: seharusnya diminum
o
Membuang obat o Kemajuan klien kurang
o
Perilaku tidak berubah
o
Waktu menunggu efek
obat lama
11. Kecemasan Suatu keadaan di mana Subyektif : Subjektif :
individu mengalami o
Mengatakan merasa o
Mengatakan merasa
perasaan yang takut tidak berdaya
ketakutan dan aktivitas o
Mengatakan tidak bisa o
Mengatakan merasa
saraf ototnom dengan rileks atau tegang gugup
penyebab yang tidak o
Mengatakan tidak o
Mengatakan kehilangan
jelas atau ancaman mampu berkonsentrasi kepercayaan diri
yang tidak spesifik o
Mengatakan kepala o
Megatakan kehilangan
pusing kontrol
Objektif : o
Mengatakan mudah lupa
o
Peningkatan frekuensi Objektif :
nadi o
Mulut kering
o
Peningkatan tekanan o
Tremor /gemetar
darah o
Marah yang meledak-
o
Peningkatan ledak
pernafasan o
Menangis
o
Diaforesis o
Cenderung menyalahkan
o
Dada berdebar-debar orang lain
o
Sering berkemih o
Perhatian yang berlebih
o
Gelisah terhadap suatu objek
o
Insomnia

12. Resiko kesepian Suatu kondisi di mana Subjektif : Subjektif :

pasien mengalami o
ketidaknyamanan yang
dikaitkan dengan
keinginan atau o
kebutuhan untuk kontak
dengam orang lain
Menyatakan hanya o
Menyatakan kurang yakin
tinggal sendirian di dapat berinteraksi sosial
rumah dengan teman atau
Menyatakan hanya tetangga di rumah
sebentar bisa o
Menyatakan jarang ada
berinteraksi dengan orang mau berbicara di
orang lain rumah
 o
Menyatakan perasaan o
Menyatakan tidak ada
takut/lkhawatir setelah teman atau keluarga
pulang dari RSJ tidak yang dipercayai dapat
ada orang yang membantunya
mengenalinya lagi Onjektif :
o
Menyatakan sudah o
Agresif
tidak kenal lagi dengan o
Egosentris
teman atau tetangga o
Sering jalan-jalan tanpa
o
Mengatakan tidak siap tujuan
pulang ke rumah
Objektif :
o
Dirawat di RSJ dalam
waktu yang lama
o
Tampak banyak
duduk sendiri
o
Sering mengeluh pada
perawat
13. Distres spiritual Suatu keadaan di mana Subjektif : Subjektif :
pasien mengalami o
Menyatakan tidak o
Pasien tidak mempunyai
gangguan dalam melaksanakan pemimpin/ tokoh spiritual
kepercayaan atau keyakinan spiritual yang dikagumi &
system nilai yang (doa, ibadah sholat, dicontoh
memberikan kekuatan, kebaktian) o
Mengatakan tidak bisa
harapan dan arti o
Menyatakan doa, sholat atau tidak
kehidupan penyakitnya karena tahu cara mengikuti
diguna-guna bukan kebaktian
karena cobaan dari o
Mengatakan merasa
Allah SWT batinnya kosong
Objektif : o
Mengatakan merasa
o
Tampak ragu-ragu kecewa & putus asa
dalam melaksanakan Objektif :
kegiatan spiritual o
Pasien tidak dapat
o
Menolak terlibat dalam mengungkapkan
kegiatan spirirtual keyakinan/pandangan
dalan ruangan penyakitnya dari segi
spiritual maupun budaya
o
Bertanya arti kehidupan,
kematian dan
penderitaan
 PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN FISIK
Petunjuk:
1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan
data minor.
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan
(minimal 1 data)
4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan
diagnosa keperawatan yang bersangkutan.

Diagnosa Keperawatan Deskripsi Data Mayor Data Minor

No
1 Defisit Perawatan diri
2 Gangguan pola tidur
3 Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:
pasien dalam menjaga o Menyatakan malas o Merasa tak berguna
kesehatan diri, mandi o Merasa tak perlu
termasuk menjaga o Tidak tahu cara makan mengubah penampilan
kebersihan diri, yang baik o Merasa tidak ada yang
termasuk berdandan, o Tidak tahu cara peduli
berpakaian, makan dandan yang baik Obyektif:
minum dan toileting. o Tidak tahu cara o Menolak ketika
eliminasi yang baik disarankan untuk makan,
o Tidak tahu cara mandi dan berpakaian
berpakaian baik o Menolak buang air
Obyektif: bersih dan buang air
o Badan kotor besar di tempat yang
o Dandanan tidak rapi disediakan
o Makan berantakan
o Bab/bak sembarang
tempat
o Rambut, kuku panjang
o Badan bau
o Gigi kotor
o Pakaian kotor dan
tidak terkancing
dengan benar
Kekacauan waktu yang Subyektif: Subyektif:
menyebabkan pasien o Mengungkapkan o Mendengar suara-suara
merasa tidak nyama kesukaran untuk jatuh o Mengatakan mimpi buruk
atau menganggu gaya tidur Obyektif:
hidup yang diharapkan o Mengatakan terbangun o Tampak mondar-mandir
oleh pasien pada dini hari dan tidak bercerita
dapat tidur lagi o Mata merah
Obyektif:
o Sering menguap
Keadaan dimana Subyektif: Subyektif:
seseorang pasien o Mengatakan tidak o Menyatakan dalam
mengalami nafsu makan makanannya ada racun
ketidakadekuatan o Mengatakan mual o Menyatakan tidak ada
 masukan nutrisi untuk Obyektif: gunanya makan
memenuhi kebutuhan o Hilangnya berat badan Obyektif:
metabolik o Menolak makan o Anemi
o Konjungtiva dan o Edema pada ekstremitas
membrane mukosa o Menolak saat disuruh
pucat makan
o Tonos otot yang buruk
o Kelemahan
o Lipat kulit trisep kurang
dari 5 mm
4 Resiko perubahan nutrisi Keadaan dimana Subyektif: Subyektif:
kurang dari kebutuhan seseorang pasien o Menyatakan dalam o Mengatakan ada suara
tubuh berisiko mengalami makanannya ada yang melarang untuk
ketidakadekuatan racun makan
masukan nutrisi untuk o Menyatakan tidak ada o Membuang makanan
memenuhi kebutuhan gunanya makan yang disediakan
metabolik Obyektif: Obyektif:
o Memuntahkan o Tidak ada respon ketika
makanan yang disuruh makan
dimakan o Tidak mau membuka
o Menolak makanan mulut ketika disuapi
yang diberikan
5 Kekurangan volume Keadaan di mana Subyektif: Subyektif:
cairan seseorang yang tidak o Mengatakan malas o Mengatakan haus, mual,
makan dan minum per untuk minum anoreksia
oral yang mempunyai Obyektif: Obyektif:
resiko terjadinya o Masuk cairan per oral o Meningkatnya natrium
dehidrasi yang kurang darah
o Pengeluaran cairan o Menurunnya haluaran
lebih banyak dari pada urine
pemasukan cairan o sering berkemih
tubuh o Turgor kulit menurun
o Membran mukosa dan o Suhu tubuh meningkat
mulut kering
o Berat badan turun
6 Resiko infeksi Suatu kondisi di mana Subyektif: - Subyektif:
individu berisiko terkena Obyektif: Obyektif:
agen oportunis atau o Adanya luka o suhu tubuh meningkat.
patogenis dari berbagai akibat terbakar atau o status gizi
sumber dari dalam terluka sendiri
maupun dari luar tubuh o Luka tampak kotor
7. Nyeri akut Keadaan di mana Subyektif: Subyektif: -
individu mengalami dan o Mengatakan nyeri Obyektif:
melaporkan adanya pada daerah luka o Menarik diri
ketidaknyamanan berat Obyektif: o MOndar-mandir
atau sensasi tidak o Perilaku melindungi o Perubahan tonus otot
nyaman yang dari luka o Perubahan tekanan
berlangsung 1 detik o Memfokuskan pada diri darah dan nadi
sampai dengan 6 bulan sendiri
 o Perilaku
merintih/menangis
o Wajah tampak
menahan nyeri
8. Bersihan jalan nafas Suatu kondisi di mana Subyektif: Subyektif:
inefektif pasien mengalami o Mengatakan sulit o Menyatakan sulit
ancaman pada kondisi mengeluarkan sekret bernafas
pernafasannya Obyektif: Obyektif:
berkenaan dengan o Batuk tidak efektif o Suara nafas tidak ada
ketidakmampuan batuk o Tidak mampu o Frekuensi nafas
efektif mengeluarkan secret meningkat
di jalan nafas o Irama & kedalaman
o Terdengar stridor, pernafasan abnormal
krekels & Wheezing
10 Pola nafas inefektif Suatu kondisi dimana Subyektif: Subyektif:
regimen terapeutik tidak individu mengalami o Mengatakan sulit o Mengatakan nafas terasa
efektif actual atau potensial bernafas berat
tidak adekuatnya o Mengatakan sesak Obyektif:
ventilasi berhubungan nafas o Hiperventilasi
dengan perubahan pola Obyektif: o Hiperpnea
nafas o
Perubahan frekuensi o Irama pernafasan tidak
nafas teratur
o
Perubahan frekuensi o Sianosis
nadi, irama dan
kualitas
o
Ekspansi dada tidak
maksimal
11. Kerusakan pertukaran Suatu kondisi di mana Subjektif : Subjektif :
gas pasien mengalami o
Mengeluh sesak nafas o
Menyatakan lebih
secara actual Objektif : nyaman tidur pada posisi
penurunan pemasukan o
Tampak sesak duduk
gas oksigen dan nafas/dispnea saat o
Menyatakan kepala
pengeluaran usaha bernafas pusing
karbondioksida antara Objektif :
alveoli paru-paru dan o
Nafas dengan bibir
system vaskuler dengan fase ekspirasi
yang lama
o
Agitasi
o
Letargi dan kelelahan
o
Penurunan Saturasi
o
Peningkatan PCO2
o
Sianosis
12. Kerusakan mobilitas fisik Suatu keadaan di mana Subjektif : Subjektif :
pasien mengalami o
Mengatakan takut o
Mengatakan malas untuk
keterbatasan gerakan nyeri jika bergerak bergerak
fisik, tetapi tidak pada Objektif : Objektif :
keadaan imobilisasi o
Mampu bergerak untuk o
Adanya keterbatasan
mobilisasi di tempat fisik
tidur & ambulasi
 o
Keterbatasan
menggerakkan sendi-
sendi
13. Kerusakan integritas kulit Suatu kondisi di mana Subjektif : - Subjektif : -
pasien mengalami atau Objektif : Objektif :
berada pada risiko o
Terputusnya jeringan o
Eritema
kerusakan epidermis epidermal dan dermal o
Lesi (primer/sekunder)
dan dermis o
Pruritus (gatal-gatal)
o
Luka insisi dan ekskoriasi
akibat terjatuh
o
Kulir edema
14. Perubahan eliminasi Suatu keadaan di mana Subjektif : Subjektif :
(retensi urine) pasien mengalami o
Pasien menyatakan o
Menyatakan kandung
ketidakmampuan tidak bias berkemih kemih tidak dapat
mengosongkan Objektif : dikosongkan setelah
kandung kemihh o
Distensi kandung berkemih
kemih o
Menyatakan nyeri tekan
o
Berkemih hanya pada kandung kemih
sedikir atau menetes Objektif :
o
Residu urine 100 ml atau
lebih
15. Hipertermi Keadaan di mana Subjektif : - Subjektif :
pasien mengalami Objektif : o
Menyatakan nyeri dan
peningkatan suhu tubuh o
Suhu tubuh lebih tinggi kelelahan
lebih dari 37 oC per oral dari 37 oC per oral atau o
Tidak ada nafsu makan
atau 38,8oC per rectal 38,8oC per rectal Objektif :
o
Kulit kemerahan
o
Hangat pada sentuhan
o
Peningkatan frekuensi
pernafasan
o
Takikardia
o
Menggigil/merinding
o
Dehidrasi