FORMAT PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

UNIVERSITAS AISYIYAH BANDUNG

NAMA KLINIK/ PUSKESMAS : Lembaga Pemasyarakatan Bandung

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. Y (P) Tanggal Pengkajian : 07-02-2021
Umur : 40 Tahun RM No. : 000402021
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama : Tn. X
Umur : 42 Tahun
Hubungan dengan klien : Suami

2. HARAPAN DAN PERSEPSI KLIEN/ KELUARGA

2.1 Keluhan Utama dan alasan pergi ke Puskesmas/ Klinik ataupun tidak pergi
Keluhan utama : sering merasa takut dan tidak tenang
Alasan pergi ke klinik Lapas: Sudah hampir 2 bulan, klien mengatakan sulit tidur
di malam hari. Ny. Y mengatakan teringat dengan anak kandungnya (An. J 15
tahun) yang sedang di tahan juga di lapas anak laki-laki. Ny. Y juga teringat
dengan almarhum anak tirinya An. A 10 tahun yang meninggal karena di bunuh
oleh Ny. Y dan anaknya.
2.2 Persepsi keluarga terhadap masalahnya
Berdasarkan laporan rekam medis Ny. Y, keluarga dan suaminya mengaku kecewa
dan tidak akan memaafkan perbuatan Ny. Y.
2.3 Harapan klien sehubungan dengan masalah
Dengan keberadannya di lapas Ny. Y berharap dapat menemukan makna hidup dan
menebus segala kesalahannya, menjadi pribadi yang baru dan lebih baik lagi. Ny.
Y berharap jika keluar dari lapas, suaminya bisa memaafkan dan menerima dan
klien ingin bisa bekerja mencari nafkah sendiri.
3. PENGKAJIAN SOSIAL
3.1 Pendidikan dan Pekerjaan
Klien berpendidikan SMA dan sebagai ibu rumah tangga.
3.2 Konsep diri:
a. Gambaran Diri :
klien merasa tidak ada yang bisa dibanggakan dalam dirinya, klien merasa
tubuhnya baik tidak ada cacat sedikitpun namun tidak pantas untuk
dibanggakan.
b. Identitas :
Klien menerima dirinya sebagai seorang wanita dan ibu rumah tangga
c. Peran Diri :
Klien sebagai ibu dan wanita yang seharusnya bisa menjaga keluarga
d. Ideal diri :
Ny. Y berharap dapat menemukan makna hidup dan menebus kesalahan ,
menjadi pribadi yang baru lebih baik lagi, selain itu klien berharap setelah
keluar dari lapas suaminya bisa memaafkan dan menerima. Klien juga beraharap
setelah keluar dari lapas klen bisa bekerja mencari nafkah sendiri. Klien
berharap bisa menjadi ibu yang baik dan memiliki keluarga seperti dulu.
e. Harga diri :
Sebelum masuk lapas, tetangga dan keluarganya menerimanya dengan baik.
Saat ini, klien merasa malu jika nanti keluar dari lapas apakah orang orang akan
menerima statusnya, dan klien juga malu dengan keluarga. Klien merasa tidak
ada yang bisa di banggakan di dirinya,
3.3 Hubungan social
a. Orang yang berarti :
Saat ini orang yang sangat berarti bagi Ny. Y adalah suami dan anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
Ny. Y, sebelum masuk Lapas klien kadang mengikuti kegiatan kemasyarakatan
seperti pengajian, arisan dan kerja bakti. Saat ini, klien terlihat jarang mengikuti
kegiatan bersama anggota Lapas yang lain.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien merasa malu jika nanti keluar dari lapas apakah orang-orang akan
menerima statusnya, dan klien juga malu dengan keluarga. Saat dilakukan
pengkajian klien tampak melamun, gelisah, dan mengaku sulit tidur di malam
hari sudah hampir 2 bulan. Kontak mata tidak ada dan pembicaraan tidak fokus.
3.4 Sosial Budaya
 Ny. Y sudah menikah 2 kali. Di pernikahan yang pertama memiliki 1 orang anak,
dan di pernikahan yang ke 2 tidak memiliki anak, namun mendapatkan 1 anak tiri.
Ny. Y tinggal bersama suami, anak kadung dan anak tirinya. Suami klien sebagai
pedagang sayur yang cukup laris di pasar Sukabumi.
3.5 Gaya hidup
Klien mengatakan dulu hidupnya berkecukupan apaun yang beliau mau pasti dapat
dibeli
3.5 Mekanisme Koping
Saat ini selama di Lapas Ny. Y berusaha untuk mengurangi rasa cemasnya dengan
melakukan ibadah shalat dan puasa tetapi rasa cemasnya tidak hilang bahkan
membuatnya sulit tidur di malam hari.
4. PENGKAJIAN KELUARGA
4.1 Genogram

Keterangan :

= Perempuan = Laki-laki

= Cerai = Ikatan Pernikahan

= meninggal = orang terdekat klien

= Klien -------- = Orang yang tinggal serumah

= Hamil

Kesimpulan :
Klien tinggal serumah bersama suami dan 1 anak kandung dan 1 anak tiri, dan ini
merupakan pernikahan kedua hubungan klien dengan suami dan kedua anaknya baik tidak
pernah ada konflik tetapi klien merasa ketakutan harta warisna suaminya akan jatuh ke
tangan anak tirinya sehingga klien berniat mencelakai anak tirinya.
4.2 Pola asuh
Klien lahir di tengah keluarga yang kurang mampu dan memiliki banyak saudara.
Banyak keinginan klien yang tidak dapat terpenuhi oleh orangtuanya sehingga
membuat klien sering merasa iri dengan temannya yang berkecukupan.
5. PENGKAJIAN FISIK

a. Tanda Vital :
Berdiri
TD 130/80 mmHg Nadi 102 x/menit Suhu 36,5 °C RR 30 x/menit
Duduk
TD 130/70 mmHg Nadi 100 x/menit Suhu 36,5 °C RR 29 x/menit
Terlentang
TD 120/80 mmHg Nadi 80 x/menit Suhu 36,5 °C RR 28 x/menit
b. Ukuran : TB : 155 cm BB : 52 Kg
c. Keluhan utama/penyakit saat ini :
Klien mengeluh sudah hampir 2 bulan mengaku sulit tidur di malam hari, sering
merasa takut, dan tidak tenang.
d. Kebiasaan-kebiasaan saat ini:
 Merokok : Klien tidak merokok
 Minuman Keras : Klien tidak minum minuman keras.
 Pola Tidur : Klien sulit tidur di malam hari.
e. Riwayat Penyakit dahulu
Klien belum pernah dirawat sebelumnya
6. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
Klien seorang muslim. Karena Ny. Y, keluarganya berkeyakinan bahwa tindakan
membunuh merupakan dosa besar dan tidak dapat dimaafkan.
b. Kegiatan ibadah
Klien sering melakukan sholat dan puasa.
7. PENGKAJIAN SEKSUAL
Klien sudah menikah 2 kali dan klien tidak masalah pada pengkajian seksualnya.
 8. PENGETAHUAN dan ASPEK MEDIS
1. Pengetahuan tentang Penyakit yang dideritanya :
Klien belum mengetahui tentang gangguan ansietas yang dialami
2. Pengetahuan tentang cara merawat dan mengobati Penyakitnya :
Klien belum mengetahui tentang cara mengurangi ansietasnya.
3. Persepsi klien tentang penyakit yang dideritanya :
Klien menganggap ansietasnya ini mengganggu aktivitasnya dan membuatnya sulit
tidur di malam hari.
II. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Faktor stres Ansietas
 Ny. Y mengatakan sudah hampir 2 ↓
bulan mengaku sulit tidur di malam Merangsang pre frontal
hari. cortex
 Ny. Y mengatakan teringat dengan ↓
anak kandungnya (An. J 15 tahun) Menganalisis stress yang
yang sedang di tahan juga di lapas dialami
anak laki-laki ↓
 Ny. Y juga mengatakan teringat Amigdala (mengontrol
dengan almarhum anak tirinya An. perilaku emosi)
A 10 tahun yang meninggal karena ↓
di bunuh oleh Ny. Y dan anaknya Pengeluaran hormon
Ny. Y merasa sering takut dan kortisol
meraasa tidak tenang. ↓
DO : Reaksi psikosomatis
 Ny. Y tampak melamun dan gelisah. ↓
 Kontak mata tidak ada dan Emosi negatif
pembicaraan tidak fokus ↓
 Tanda Vital ansietas
Berdiri
TD 130/80 mmHg Nadi 102
x/menit Suhu 36,5 °C RR 30
x/menit
 Duduk
TD 130/70 mmHg Nadi 100
x/menit Suhu 36,5 °C RR 29
x/menit
Terlentang
TD 120/80 mmHg Nadi 800
x/menit Suhu 36,5 °C RR 28
x/menit
2 DS : Faktor presdiposisi riwayat Harga Diri Rendah
 Klien merasa tidak ada yang bisa di perilaku kekerasan Situasional
banggakan di dirinya, klien merasa ↓
tubuhnya baik karena tidak ada Stres psikologik, konflik
cacat namun tidak pantas untuk di ↓
banggakan. Respon konflik
 Klien merasa malu jika nanti keluar ↓
dari lapas apakah orang orang akan Koping tidak efektif
menerima statusnya, dan klien juga ↓
malu dengan keluarga. Saat ini Mudah cemas (post
orang yang sangat berarti yaitu traumatic syndrome)
anaknya An. J dan suami. ↓
 Suami dan keluarganya merasa Muncul perasaan tidak
kecewa dan tidak mau memaafkan berdaya
klien ↓
DO : Klien merasa tidak ada
 Kontak mata tidak ada yang dibanggakan pada
 Pembicaraan tidak fokus dirinya
↓
Harga diri rendah
situasional

III. Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas
2. Harga Diri Rendah Situasional
 II. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny.Y Ruangan :
Diagnosa Medis : No.Medrek : 000402021
No. Diagnosa Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi
Dx Keprawatan Intervensi Rasional
1 Ansietas Klien mampu : Setelah dilakukan pertemuan SP 1 Asesmen ansietas dan
1. Mengenal selama 4x klien : Latihan relaksasi
ansietas - Klien mampu mengenali 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan saling percaya
2. Mengatasi cemas percaya merupakan dasar untuk
ansietas melalui - Klien mampu mengatasi a. Mengucapkan salam kelancaran hubungan
tehnik relaksasi ansietas dengan teknik terapeutik, interaksi selanjutnya
3. Memperagakan relaksasi dan hypnosis 5 jari memperkenalkan diri,
dan panggil klien sesuai nama
menggunakan panggilan yang disukai
teknik relaksasi b. Menjelaskan tujuan
untuk ansietas interaksi: melatih
pengendalian ansietas
agar proses
penyembuhan lebih cepat
2. Membuat kontrak (inform 2. Membuat komitmen
consent) dua kali pertemuan dengan klien
latihan pengendalian 3. Berbicara tentang situasi
 ansietas yang membuat kecemasan
3. Membantu klien mengenal dan perasaan cemas klien
ansietas: dapat membantu klien
a. Bantu klien untuk merasakan situasi secara
mengidentifikasi dan realistis dan mengenali
menguraikan perasaanya faktor-faktor yang
b. Bantu klien mengenal menyebabkan perasaan
penyebab ansietas cemas
c. Bantu klien menyadari 4. a) Tekhnik relaksasi nafas
perilaku akibat ansietas dalam merupakan salah
4. Latihan teknik relaksasi satu tekhnik yang dapat
a. Tarik napas dalam menurunkan konsumsi
b. Guided Imagery oksigen, prekuensi
pernafasan, frekuensi
jantung, dan ketegangan
otot yang dapat
menghentikan siklus
nyeri, ansietas dan
ketegangan otot.
b) Guided imagery
merupakan Terapi guided
imagery merupakan terapi
pikiran dan tubuh, setiap
masalah kesehatan yang
berhubungan dengan
stres, termasuk
tinggitekanan darah, nyeri
yang terkait dengan
ketegangan otot,
insomnia, dan kecemasan
atau depresi, dapat diatasi
melalui terapi guided
imagery (Prabu, 2015).
Terapi guided imagery
selain dapat mengurangi
emosi juga dapat
bermanfaat untuk
perubahan suasana hati
depresi dan kelelahan
serta peningkatan kualitas
Physical dan mental
hidup klien. Data
pendukung bahwa terapi
guided imagery dapat
 mengurangi marah
diutarakan oleh partisipan
dengan tidak
mengerutkan dahi dan
mata pasrtisipan tidak

SP2 Evaluasi asesmen melotot (Pratiwi, 2019)

ansietas, manfaat relaksasi

dan latihan hipnotis (latihan
5 jari) dan kegiatan spiritual 1. Hubungan saling percaya

1. Pertahankan rasa percaya merupakan dasar untuk

klien kelancaran hubungan

a. Mengucapkan salam interaksi selanjutnya

dan memberi motivasi

b. Asesmen ulang ansietas
dan kemampuan
melakukan teknik 2. Membuat komitmen

relaksasi dengan klien

2. Membuat kontrak ulang: 3. Hipnotis 5 jari Reduksi

latihan pengendalian cemas dengan cara

ansietas hipnotis ini akan

3. Latihan hipnotis diri sendiri membawa seseorang

dalam keadaan tidak
(lima jari) dan kegiatan sadar dan menikmati
spiritual khasiat terapeutik dan
harus melukai individu
tersebut. Individu akan
mendapatkan
pengendalian peningkatan
pada emosinya dan akan
fokus terhadap arahan
terapeutiknya. Relaksasi
dan ketenangan akan
konsentrasi yang tajam
dan kegiatan mental
intensif. Relaksasi serta
ketenangan yang
dirasakan bersama dengan
konsentrasi yang tajam
dan sugesti
positif.Ketegangan dan
rangsangan fisiologis
berkurang.Sehingga
individu mampu
mengaplikasikan pikiran
 dan perasaan untuk
menurunkan kecemasan
(Wati, 2019)
Keluarga mampu: Setelah dilakukan pertemuan SP 1 keluarga: penjelasan
1. Mengenal selama 4x klien : kondisi klien dan cara
masalah ansietas - Keluarga mampu mengenali merawat 1. Hubungan saling percaya
pada anggota ansietas yang terjadi pada 1. Bina hubungan saling merupakan dasar untuk
keluarganya keluarganya percaya kelancaran hubungan
2. Merawat anggota - Keluarga mengerti cara a. Mengucapkan salam interaksi selanjutnya
keluarga yang merawat keluarga yang terapeutik, 2. Membuat komitmen
mengalami mengalami ansietas memperkenalkan diri dengan keluarga
ansietas - Keluarga mampu memfollow b. Menjelaskan tujuan 3. Berbicara tentang situasi
3. Memfollow up up anggota keluarga yang interaksi; menjelaskan yang membuat kecemasan
anggota keluarga mengalami ansietas ansietas klien dan cara dan perasaan cemas klien
yang mengalami merawat agar proses dapat membantu keluarga
ansietas penyembuhan lebih cepat merasakan situasi yang
2. Membuat kontrak (inform dirasakan klien
consent) dua kali pertemua
latihan cara merawat
ansietas klien
3. Membantu keluarga
mengenal ansietas
 a. Menjelaskan ansietas,
penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, serta
akibatnya
b. Menjelaskan cara
merawat ansietas klien,
tidak menambah masalah
(stress) dengan sikap
positif, memotivasi cara
relaksasi yang telah
dilatih perawat pada klien
c. Sertakan keluarga melatih
teknik relaksasi pada
klien dan minta untuk
memotivasi klien
melakukannya
SP 2 keluarga: evaluasi
peran keluarga merawat
klien, cara merawat dan
follow up
1. Pertahankan rasa percaya 1. Hubungan saling percaya
keluarga dengan merupakan dasar interaksi
 mengucapkan salam, selanjutnya
menanyakan peran 2. Membuat komitmen
keluarga merawat klien dan dengan keluarga dapat
kondisi klien memberi kelancaran dalam
2. Membuat kontrak ulang: proses terapi untuk klien
latihan lanjutan cara 3. Mengikutsertakan
merawat dan follow up keluarga membantu klien
3. Menyertakan keluarga saat meningkatkan keinginan
melatih klien hipnotis diri untuk sembuh dari
sendiri (5 jari) dan kegiatan ansietas
spiritual 4. Melihat kemampuan
4. Diskusikan dengan keluarga memfollow up
keluarga follow up dan peningkatan ya g dialami
kondisi klien yang perlu klien
dirujuk (lapang persepsi
menyempit, tidak mampu
menerima informasi, tanda-
tanda fisik semakin
meningkat) dan cara
merujuk klien
2 Harga diri Klien mampu: Setelah 4 kali pertemuan, klien SP1 Asesmen harga diri SP 1
rendah 1. Meningkatkan mampu : rendah dan latihan 1. Hubungan saling percaya
situasional kesadaran tentang 1. Mengidentifikasi melakukan kegiatan positif merupakan dasar untuk
hubungan positif kemampuan aspek positif 1. Bina hubungan saling kelancaran hubungan
antara harga diri yang dimiliki. percaya interaksi selanjutnya.
dan pemecahan 2. Memiliki kemampuan yang a. Mengucapkan salam a. Reinforcement positif
masalah yang dapat digunakan memilih terapeutik, akan meningkatkan harga
efektif kegiatan sesuai kemampuan memperkenalkan diri, diri
2. Melakukan 3. Melakukan kegiatan yang panggil klien sesuai nama b. Keterbukaan dan
keterampilan sudah dipilih merencanakan panggilan yang disukai perngertian tentang
positif untuk kegiatan yang sudah dilatih b. Menjelaskan tujuan kemempuan yang dimiliki
meningkatkan interaksi: melatih adalah prasarat untuk
harga diri pengendalian harga diri berubah
3. Melakukan rendah agar proses 2. Membuat komitmen
pemecahan penyembuhan lebih cepat dengan klien
masalah dan 2. Membuat kontrak (inform Terapi kognitif : terapi
melakukan consent) dua kali pertemuan kognitif bertujuan untuk
umpan balik yang latihan pengendalian harga mengajak klien
efektif diri rendah : terapi kognitif menentang kognitif,
4. Menyadari 3. Bantu klien mengenal harga perilaku dan emosi yang
hubungan yang diri rendah: salah dengan
positif antara a. Bantu klien untuk menampilkan buktibukti
harga diri dan mengidentifikasi dan yang bertentangan dengan
kesehatan fisik menguraikan perasaannya. keyakinan mereka tentang
b. Bantu klien mengenal masalah yang dihadapi
penyebab harga diri rendah serta mengubah pikiran-
c. Bantu klien menyadari pikiran yang tidak logis
perilaku akibat harga diri atau negatif menjadi
rendah objektif, rasional, dan
d. Bantu klien dalam positif (Sulasiningsih,
menggambarkan dengan 2021)
jelas keadaan evaluasi diri 3. Berbicara tentang situasi
yang positif yang terdahulu yang membuat harga diri
4. Bantu klien rendah klien sehingga
mengidentifikasi strategi dapat membantu klien
pemecahan yang lalu, merasakan situasi secara
kekuatan, keterbatasan realistis dan mengenali
serta potensi yang dimiliki faktor-faktor yang
5. Jelaskan pada klien menyebabkan perasaan
hubungan antara harga diri harga diri rendah
dan kemampuan pemecahan 4. Membantu klien untuk
masalah yang efektif mengetahui kemampuan
6. Diskusikan aspek positif yang dimiliki klien selama
dan kemampuan diri ini.
sendiri, keluarga, dan 5. Memberikan informasi
lingkungan yang jelas kepada klien
7. Latih satu kemampuan mengenai cara
positif yang dimiliki menyelesaikan masalah
8. Latih satu kemampuan yang efektif
positifTekankan bahwa 6. Membantu meningkatkan
kegiatan melakukan rasa percaya diri klien
kemampuan positif berguna atas potensi yang dimiliki
untuk menumbuhkan harga 7. Melatih awal kemampuan
diri positif positif klien

8. Meningkatkan rasa
percaya diri klien

SP 2 Klien : Evaluasi
assesmen harga diri rendah,
manfaat latihan melakukan
kemampuan positif 1,
melatih kemampuan positif 2
1.Pertahankan rasa percaya 1. Memberikan
klien reinforcement positif yang
a. Mengucapkan salam dan akan meningkatkan harga
memberi motivasi diri
b. Asesmen ulang harga diri
 rendah dan kemampuan
melakukan kegiatan
positif
2. Membuat kontrak ulang: 2. Membuat komitmen
cara mengatasi harga diri dengan klien
rendah 3. Menambah kemampuan
3. Latih satu kemampuan positif
positif ke 2 4. Evaluasi dari tindakan
4. Evaluasi efektifitas untuk meningkatkan
melakukan kegiatan positif harga diri klien
untuk meningkatkan harga 5. Memberikan informasi
diri kepada klien pentingnya
5. Tekankan kembali bahwa kegiatan positif untuk
kegiatan melakukan meningkatkan harga diri
kemampuan positif berguna klien
untuk menumbuhkan harga
diri
 1.
Keluarga mampu: Setelah dilakukan pertemuan SP 1 keluarga: penjelasan
1. Mengenal selama 4x klien : kondisi klien dan cara
masalah harga diri Keluarga mampu mengenali merawat:
rendah pada harga diri yang terjadi pada 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan saling percaya
anggota keluarganya percaya merupakan dasar untuk
keluarganya Keluarga mengerti cara a. Mengucapkan salam kelancaran hubungan
2. Merawat anggota merawat keluarga yang terapeutik, interaksi selanjutnya.
keluarga yang mengalami harga diri rendah memperkenalkan diri
mengalami harga Keluarga mampu memfollow b. Menjelaskan tujuan
diri rendah up anggota keluarga yang interaksi: menjelaskan
3. Memfollow up mengalami harga diri rendah keputusasaan klien dan cara
anggota keluarga merawat agar proses
yang mengalami penyembuhan lebih cepat
harga diri rendah 2. Membuat kontrak (inform 2. Membuat komitmen
consent) dua kali pertemuan dengan keluarga klien
 latihan cara merawat klien
dengan harga diri rendah
3. Bantu keluarga mengenal
harga diri rendah pada klien: 3. Memperkenalkan kondisi
a. Menjelaskan harga diri yang dialami sebagai
rendah, penyebab, proses landasan keluarga
terjadi, tanda dan gejala, memahami kondisi klien
serta akibatnya
b. Menjelaskan cara merawat
klien dengan harag diri
rendah: menumbuhkan
harga diri positif melalui
melakukan kegiatan positif
c. Sertakan keluarga saat
melatih latihan kemampuan
positif
SP 2 keluarga: evaluasi
peran keluarga merawat
klien, cara merawat dan
follow up
1.
keluarga dengan
 mengucapkan salam, 1.
menanyakan peran keterlibatan keluarga
keluarga merawat klien & dalam merawat klien
kondisi klien
2.
latihan lanjutan cara
merawat dan follow up 2.
3. keluarga
melatih klien melatih
kemampuan positif ke 2 3.
4. memudahkan perawat agar
follow up dan kondisi klien keluarga mudah mengikuti
yang perlu dirujuk (kondisi setiap kegiatan dalam
pengabaian diri dan merawat klien
perawatan dirinya) dan 4.
cara merujuk klien tujuan agar keluarga bisa
menanyakan kesulitas
yang dialami dalam
merawat klien
 DAFTAR PUSTAKA

Tim pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1sted).
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1sted).
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1sted). Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.