Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Mahakuasa karena telah memberikan kesempatan pada

penulis untuk menyelesaikan makalah ini. Atas rahmat dan hidayah-Nya lah penulis dapat

menyelesaikan makalah yang berjudul Dokumentasi Keperawatan Dengan Kode (CND) tepat

waktu.

Makalah Dokumentasi Keperawatan dengan kode (CND) disusun guna memenuhi tugas

dokumentasi keperawatan. Selain itu, penulis juga berharap agar makalah ini dapat menambah

wawasan bagi pembaca.

Penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada [Bapak/Ibu] selaku [guru mata

pelajaran/dosen mata kuliah]. Tugas yang telah diberikan ini dapat menambah pengetahuan dan

wawasan terkait bidang yang ditekuni penulis. Penulis juga mengucapkan terima kasih pada

semua pihak yang telah membantu proses penyusunan makalah ini.

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran

yang membangun akan penulis terima demi kesempurnaan makalah ini.

Latar Belakang

Latar belakang Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan

masyarakat yang mulai menyadari pentingnya hidup sehat. Perawat sebagai sumber daya

manusia terbesar yang terdapat di pelayanan kesehatan, dalam hal ini rumah dituntut untuk

memberikan pelayanan yang optimal. Tuntutan tersebut bertambah berat diikuti dengan

perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat dengan pesatnya. Di era globalisasi, perawat

dihadapkan pada tantangan pasar bebas dimana kompetensi dan profesionalisme sangat
dibutuhkan untuk tetap bertahan dalam dunia pelayanan kesehatan.Pelayanan keperawatan di

rumah sakit merupakan bentuk pelayanan kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor

manusia merupakan faktor yang menentukan. Selain itu pelayanan di rumah sakit juga

berorientasi pelayanan kepada pasien berdasarkan standar kualitas untuk memenuhi kebutuhan

dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh kepuasan yang akhirnya dapat

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.Pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi

karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel terhadap kebutuhan pasien

serta dinamis, mutu asuhan keperawatan dapat tergambar antara lain pada dokumentasi proses

keperawatan. Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja

perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien

dirawat di rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas

haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak

didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan

keperawatan telah dilakukan dengan benar Pendokumentasian proses asuhan keperawatan

merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari

standar kerja yang telah ditetapkan Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen

penting dari infrastruktur tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya keperawatan.

Infrastruktur tersebut terdiri dari catatan elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan

data pasien diantara berbagai pemangku kepentingan yang terlibat dalam pemberian perawatan

kesehatan. Studi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini sistem

pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual. Apabila terjadi kasus hukum, tulisan

tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain itu pendokumentasian asuhan keperawatan

secara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak efektif. Sebuah survei 2008 oleh
perguruan tinggi di Amerika menemukan bahwa satu juta jam per minggu dihabiskan oleh

perawat di formulir-mengisi, dan hampir 90 persen mengatakan dokumen telah meningkat

selama lima tahun sebelumnya. Berdasarkan hal tersebut dibutuhkan analisa lebih lanjut

bagaimana pelaksanaan pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang dapat dilaksanakan

oleh perawat dapat memenuhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan yang

profesional.

Sumber : https://pdfcoffee.com/dokumentasi-kepdocx-pdf-free.html

Rumusan masalah

1. Pengertian model coded nursing dokumentation (CND)

2. Kelebihan dan kekurangan model coded nursing dokumentation (CND)

3. Penerapan dan contoh model coded nursing dokumentation (CND)

Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui pengertian model coded nursing dokumentation (CND)

2. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan model coded nursing dokumentation (CND)

3. Untuk mengetahui penerapan dan contoh model coded nursing dokumentation (CND)

Manfaat Penulisan

1. Untuk meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan

perawatan secara optimal dan berkelanjutan

2. Agar memahami tentang pengertian tentang dokuementasi keperawatan 2

3. Agar mengetahui sistem pendokumentasian keperawatan dengan kode (CND)

4. Agar mengetahui proses pengembangan dokuementasi keperawatan dengan kode (CND)

Pembahasan

1. Pengertian dokumentasi keperawatan dengan kode

Dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat

dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat

untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar. Sebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi

informasi yang disiapkan bagi mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan

perangkat mobile. Perangkat ini digunakan untuk menilai fisik pasien, kemudian mentransfer

penilaian tersebut pada aplikasi desktop. Dibuatnya versi 1.0 sistem, dapat digunakan untuk

menyajikan gambar atau sketsa seorang pria telentang dalam lingkaran. Pemilihan menu

memungkinkan pengguna untuk memilih sistem fisiologis yang relevan dengan bagian-tubuh

yang dipilih. Pengguna ini kemudian dimaksudkan untuk menggunakan sistem Palm

"SyncManager" untuk mentransfer data fisik penilaian-set ke desktop, untuk dilihat dan secara

opsional diedit menggunakan versi desktop Nursing Information System. Sebuah "saluran"

customdikembangkan mengelola transfer ini,dengancarafile-format-spesifikNIS. 1. Dokumentasi

Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND) Adalah dokumentasi

menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode

sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. pengembangan

dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean.

Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada akhirnya akan

terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit

hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut

perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak.

Sumber : https://pdfcoffee.com/dokumentasi-kepdocx-pdf-free.html

2. Keuntungan dan kerugian dokumentasi keperawatan dengan kode (CND)

 Kelebihan

1. Catatan/ data yang siap tersedia

2. Produktivitas perawat membaik

3. Tuntutan akan catatan pasien yang komperhensif

4. Mengurangi kerusakan catatan

5. Tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak

6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan

7. Meningkatkan kualitas pelayan

8. Pencegahan kesalahan dalam pemberian obat

 Kekurangan

1. Memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia

2. Penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar
3. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien

4. Kosa kata terbatas

3. Penerapan dan contoh model dokumentasi keperawatan dalam pelayanan kesehatan

Penerapan dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminologi

keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan, implementasi, dan

evaluasi. Berbagai hal yang perlu disediakan adalah :

a. Alat

Perlengkapan yang disiapkan adalah sistem informasi kesehatan elektronik, elektronik

Health Record, Elektronik Medical Record, Elektronik Patien Record, sistem informasi.

b. SDM

Perawat, providers,konsiltim provider Allied Health Proffesional tahapan yang perlu

dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :

1. Perencanaan

Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana

kode dokumentasi keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, keguatannya

meliputi :

- Menentukn ruang lingkup dan design

- Memperoleh dukungan administrasi

- Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang mungkin

yaitu standart, individual dan interaktif.

2. Analisi

Analisi terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan

perubahan dan konfigurasi meliputi :

- Analisi dokumentasi keperawatan yang ada

- Lacak alur kerja perawat dalan perawatan

- Tentukan apa konten yang perlu dikumpulkan

- Tentukan apa laporan yang diperlukan

3. Design

Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada

mengkofigurasi aplikasi CND.

- Design model mengokuti 6 langkah dari proses keperawatan

- Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional

- Tentukan tingkat ke khususan pelaksanaan

Fase ini menunjukkan CND sebagai catatan elektronik juga sebaiknya :

a. Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan

b. Menetapkan pemeliharaan dan memperbaruhi prosedur

4. Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisi untuk memastika bahwa CND

memuat 6 set kode yang berfungsi seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi.

Tahap evaluasi terdiri dari:

- Ujilah kegunaan aplikasi

- Ujilah keumuman laporan

- Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian

- Ujilah kepuasan pengguna

BAB 3

Penutup

Kesimpulan

Dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang

terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang

telah dirumuskan. Pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi

keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengodean dilakukan dengan memasukkan

data pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa

kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan

dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk

melakukan aktivitas menulis lebih banyak.

Saran

Kedepan, intitusi pendidikan tenaga kesehatan khususnya keperawatan sebagai

institusi yang melahirkan para perawat profesional perlun merenungi dan berfikir

kembali dengan kemajuan ilmu dan teknologo komputerisasi. Perlunya memasukkan

mata kuliah institusional tentang ITE atau pengenalan terhadap teknologi komputer,

agar lulusan dapat memanfaatkan dan mengaplikasikannya pada saat mereka bekerja

di unit pelayanan kesehatan khususnya Rumah Sakit.

https://id.scribe.//dokumen/472793259/MAKALAH-MODEL-DOKUMENTASI-

DENGAN-KODE-CND
 MAKALAH TENTANG DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DENGAN KODE (CND)

KELOMPOK 6

Nama anggota kelompok :

1. Ananta Farina Yasmin ( 2001006 )

2. Ashley Syahira Franesea Seran ( 2001009 )

3. Diana Mey Yunita Sari ( 2001012 )

4. Elshanda Nuriya Safa Amaniyah ( 2001015 )

5. Lhusky Darna Reka ( 2001023 )

6. Maya Dewi Sinta ( 2001025 )

7. Nurul Kartika ( 2001034 )

8. Rina Yuliana ( 2001040 )