BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut Paul Otlet pada International economic conference 1905,
dokumentasi ialah kegiatan khusus berupa pengumpulan, pengolahan,
penyimpanan, penemuan kembali, dan penyebaran dokumen. Menurut
KBBI, dokumentasi adalah pengumpulan, pemilihan, pengolahan, dan
penyimpanan informasi dibidang pengetahuan, pemberian atau
pengumpulan bukti dan keterangan seperti gambar dan bahan referensi
lainnya. Dokumentasi merupakan catatan peristiwa yang sudah berlalu,
dapat berbentuk tulisan atau gambar (Sugiyono, 2013). Sedangkan
pendokumentasian menurut KBBI berasal dari kata dasar dokumentasi
yang artinya proses, cara, dan perbuatan mendokumentasikan.
Dalam keperawatan, dokumentasi keperawatan adalah suatu
catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan,
dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).
Pendokumentasian dalam keperawatan dilakukan untuk mengidentifikasi
status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakan (PPNI, 2012). Pelaksanaan dokumentasi keperawatan sebagai
salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan
suatu pelayanan asuhan keperawatan yang dilaksanakan di rumah sakit
(Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).
Ada beberapa model dalam menyusun dokumentasi keperawatan,
salah satunya adalah Charting By Exception (CBE). Charting By
Exception (CBE) merupakan model dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal (Wildan dan Hidayat, 2009). Model Chartng By Exception (CBE)
dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospital di
Midwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah
 pendokumentasian dengan membuat catatan pasien lebih nyata, hemat
waktu dan mengakomodasi adanya informasi terbaru.
Saat ini masalah yang paling menantang dalam keperawatan adalah
bagaimana untuk mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas
dengan berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan hukum
(Bjorvell, Wredling dan Thorell, 2003). Adapun fenomena yang sering
terjadi adalah bentuk format pendokumentasian keperawatan yang masih
kurang sesuai dengan standar asuhan keperawatan, yaitu belum
menggunakan aturan bahasa yang terstandar sesuai dengan Standardiez
Nursing Language. Menurut UU Keperawatan No. 38 Tahun 2014
dinyatakan bahwa Standardized Nursing Language yang diakui adalah
SNL (Standart Nursing Language) yang dihasilkan oleh organisasi
profesi, PPNI saat ini telah memiliki produk Standar Diagnosis
Keperawatan (SDKI) sebagai SNL penegakan diagnosa dan Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) sebagai SNL pemilihan
intervensi.
Peningkatan ilmu pengetahuan dapat dilakukan untuk
meminimalisir kekeliruan dalam pendokumentasian, dengan membaca
beberapa jurnal atau buku panduan dalam membuat dokumentasi
keperawatan dan rutin mengikuti workshop ataupun pelatihan tentang
dokumentasi keperawatan yang diadakan oleh KemenKes, PPNI, atau
instansi-instansi yang lain.
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Apa pengertian model dokuemntasi charting by exception?
1.2.2 Apa saja pedoman dalam pendokumentasian charting by exception?
1.2.3 Apa saja format dokumentasi charting by exception?
1.2.4 Apa saja keuntungan dan kerugian model dokumentasi charting by
exception?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Mengidentifikasi pengertian model dokumentasi charting by
exception
 1.3.2 Mengidentifikasi pedoman dalam pendokumentasian charting by
exception
1.3.3 Mengidentifikasi format model dokumentasi charting by exception
1.3.4 Mengidentifikasi keuntungan dan kerugian model dokumentasi
charting by exception
1.4 Manfaat Penulisan
Secara teoritis, mendapatkan pemahaman tentang model
dokumentasi charting by exception. Secara praktis, agar pembaca dapat
menyusun dokumentasi keperawatan lebih baik lagi.