CHARTING BY EXCEPTION

(CBE)
 Charting by exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpan dari keadaan normal atau
standar.
 Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga banyak waktu yang digunakan
untuk asuhan langsung pada klien
 CBE mengintegrasikan dua
komponen kunci yaitu:
 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan
menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh :
 Standar terkait dengan keberhasilan
misalnya pola keberhasilan meliputi
perawat harus memastikan bahwa sprai
klien telah diganti tiga sekali atau jika
diperlukan
 Kemudian diberi tanda (V) pada kotak
standar rutin yang terdapat dalam
catatan grafik
 Keuntungan
 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian
dan intervensi
 Data yang tidak normal nampak jelas
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
 Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
 Informasi terbaru dapat dicatat pada format
klien secepatnya
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
dalam dokumentsi
 Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen
 Kerugia
n
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada “checklist”
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada
 Pencatatan rutin sering diabaikan
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin
ilmu lain
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian
 Pedoman Penulisan CBE
 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen
 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis
pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan
daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada sat klien pulang
 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
tehadap intervensi
 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan
 E. PROBLEM INTERVENTION DAN
EVALUATION (PIE)
 Suatu pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan
 Penggunaan
 Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.
 Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari.
 Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan.
 Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran
dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya
Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian
waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian
sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama
dengan masalah yang kronis
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat
dalam “ Flowsheet “
 Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yang
spesifik
 Keuntunga
n
 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
 Rencana tindakan dan catatan perkembangan
dapat dihubungkan
 Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan
yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi
masalah klien dan intervensi keperawatan
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkan
Kerugian
 Tidak dapat dipergunakan untuk
pencatatan untuk semua disiplin ilmu
 Pembatasan rencana tindakan yang
tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan
 Pedoman Penulisan CBE

 a) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan
yang permanen
 b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk
rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.
 c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat
klien pulang.
 d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien
terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.
 Tuan  Y (50 tahun) datang ke RSUD Banyudono . Masuk dengan keluhan utamanya
nyeri dada sebelah kiri sesak selama 1 hari dan dirasakan menyebar ke punggung
kanan, terasa sesak jika bernafas. Pasien pernah mengalami hipertensi sejak setahun
yang lalu. Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor, pada
auskultasi suara nafas vesikuler, terdapat luka tusukan iv cath pada tanagn kiri.
ECG : Kesimpulan : PJK Old Myocard infact anteroceptal. Hail blood gas : PH
7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8; BE -10,2; Kalium 4,2; Natrium 142. S :
Klien mengatakan sesak. O : Nadi 100x/mnt. Hasil toraks foto CTR 51%.  Hasil
Echo: EF 51%. Penurunan kardiak output, kegagalan jantung dalam pompa mekanik.
S: Klien mengatakan kakinya tidak bengkak saat ini, intake cairan 3gls/hari O :
Tidak terdapat oedem pada ekstremitas, natrium 142, kalium 4,62, produksi urine
cukupan. Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess).
Peningkatan SVR di jaringan perifer.pengembalian cairan ke jantung menurun.
Diagnosa resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
 Dx 1: Resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan. intervensi : a) Jelaskan pada klien tentang
pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing. b) Anjurkan pada
pasien untuk istirahat dalam posisi setengah duduk. c) Kolaborasi dalam pemberian
obat digitalis. d) Observasi keadaan umum pasien, TTV dan keluhan pasien.
Implementasi : a) Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan
mengurangi kerja jantung yang berlebihan. b) Menata bantal tinggi agar klien dapat
istirahat setengah duduk. c) Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5mg. d)
Mengamati keadaan umum pasien, menghitung frekuwensi pernafasan, mengukur
tekanan darah. Evaluasi : S : Paien tidak merasa nyeri. O : Pasien tidak pucat, nadi
96x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20x/mnt. A: Masalah keperawatan tidak
terjadi. P: Rencana keperawatan dihentikan.
 Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. intervensi : a) Jelaskan pada klien
tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam. b) Berikan diet. c)
Kolaborasi dalam pemberian diuretika: furosemid. d) Observasi keadaan umum,
TTV, keluhan dan oedem. Implementasi : a) Menjelaskan kepada klien dan keluarga
agar minum sesuai dengan instruksi dokter dan mengurangi makanan yang asin. b)
Menyajikan makanan dan menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan yang
telah disediakan. c) Memberikan obat furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah
makan. d) Melihat keadaan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu,
menanyakan keluhan klien. Evaluasi : S : Pasien mengatakan pagi sudah kencing. O :
Tidak ada oedem. A : Masalah keperawatan tidak terjadi. P : Rencana keperawatan
dihentikan