 Charting by exception adalah sistem dokumentasi

yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau

penemuan yang menyimpan dari keadaan normal
atau standar.
 Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan
waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang
digunakan untuk asuhan langsung pada klien
 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang
penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang
hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar
harus cukup spesifik dan menguraikan praktik
keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh
perawat dibangsal, walaupun ada juga standar khusus
yang disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh :
 Standar terkait dengan keberhasilan misalnya
pola keberhasilan meliputi perawat harus
memastikan bahwa sprai klien telah diganti tiga
sekali atau jika diperlukan
 Kemudian diberi tanda (V) pada kotak standar
rutin yang terdapat dalam catatan grafik
 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi
 Data yang tidak normal nampak jelas
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
 Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
 Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien
secepatnya
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat
tidur klien
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam
dokumentsi
 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai
catatan yang permanen
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung
pada “checklist”
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak
ada
 Pencatatan rutin sering diabaikan
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian
 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen
 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada
waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk
semua diagnosa keperawatan
 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada sat klien pulang
 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap
intervensi
 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkan
 Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan
 Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.
 Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari.
 Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan.
 Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran
dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian
waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8
jam)
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama
dengan masalah yang kronis
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat
dalam “ Flowsheet “
 Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yang
spesifik
 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan
 Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan yang
kontinue karena secara jelas mengidentifikasi masalah
klien dan intervensi keperawatan
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkan
 Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk
semua disiplin ilmu
 Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif
untuk beberapa situasi keperawatan
 Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan
yang permanen
 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk
rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa
keperawatan.
 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada
saat klien pulang.
 Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien
terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.
 Tuan Y (50 tahun) datang ke RSUD Banyudono . Masuk dengan keluhan utamanya
nyeri dada sebelah kiri sesak selama 1 hari dan dirasakan menyebar ke punggung kanan,
terasa sesak jika bernafas. Pasien pernah mengalami hipertensi sejak setahun yang lalu.
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor, pada auskultasi
suara nafas vesikuler, terdapat luka tusukan iv cath pada tanagn kiri. ECG : Kesimpulan
: PJK Old Myocard infact anteroceptal. Hail blood gas : PH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3;
HCO3 15,8; BE -10,2; Kalium 4,2; Natrium 142. S : Klien mengatakan sesak. O : Nadi
100x/mnt. Hasil toraks foto CTR 51%. Hasil Echo: EF 51%. Penurunan kardiak output,
kegagalan jantung dalam pompa mekanik. S: Klien mengatakan kakinya tidak bengkak
saat ini, intake cairan 3gls/hari O : Tidak terdapat oedem pada ekstremitas, natrium
142, kalium 4,62, produksi urine cukupan. Resiko terjadinya gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit (excess). Peningkatan SVR di jaringan perifer.pengembalian cairan
ke jantung menurun. Diagnosa resiko terjadinya penurunan kardiak output
berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.
 Dx 1: Resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan. intervensi : a) Jelaskan pada klien tentang
pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing. b) Anjurkan pada
pasien untuk istirahat dalam posisi setengah duduk. c) Kolaborasi dalam pemberian
obat digitalis. d) Observasi keadaan umum pasien, TTV dan keluhan pasien.
Implementasi : a) Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan
mengurangi kerja jantung yang berlebihan. b) Menata bantal tinggi agar klien dapat
istirahat setengah duduk. c) Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5mg. d) Mengamati
keadaan umum pasien, menghitung frekuwensi pernafasan, mengukur tekanan darah.
Evaluasi : S : Paien tidak merasa nyeri. O : Pasien tidak pucat, nadi 96x/mnt, tensi
130/90 mmHg, respirasi 20x/mnt. A: Masalah keperawatan tidak terjadi. P: Rencana
keperawatan dihentikan.
 Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. intervensi : a)
Jelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah
garam. b) Berikan diet. c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: furosemid. d)
Observasi keadaan umum, TTV, keluhan dan oedem. Implementasi : a)
Menjelaskan kepada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi
dokter dan mengurangi makanan yang asin. b) Menyajikan makanan dan
menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan yang telah disediakan. c)
Memberikan obat furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan. d) Melihat
keadaan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan keluhan
klien. Evaluasi : S : Pasien mengatakan pagi sudah kencing. O : Tidak ada
oedem. A : Masalah keperawatan tidak terjadi. P : Rencana keperawatan
dihentikan