Disusun oleh :

Merty Dwi Sulandari ( PO7124321041)

MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEBIDANAN

DOSEN PENGAJAR :
SITI FATIMAH, SST,M.BMd

PRODI D-III KEBIDANAN MUARA ENIM

POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN PALEMBANG
MATERI MODEL PENDOKUMENTASIAN CBE DAN CPR

CBE (Charting By Exception) Charting by exception

adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :

Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan

indikatorpengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan
pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien

Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi

pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali.Formulir dokumentasi yang diletakkan
ditempat tidur pasien

Format CBE meliputi :

 Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
 Intervensi flow sheet
 Grafik record
 Catatan bimbingan pasien
 Catatan pasien pulang
 Format catatan perawatan (menggunakanformat SOAPIER)
 Daftar diagnosa
 Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
 Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
 MODEL CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
Model Charting By Exception (CBE) merupakan model dalam dokumentasi kebidanan yang

terdiri dari beberapa unsur inti diantaranya lembar alur (flowsheet), catatan standar praktik,

protocol instruksi, data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan diagnosis kebidanan,

dan catatan perkembangan SOAP.

1. Lembar alur

Lembar alur sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk mendokumentasikan

pengkajian fisik. Lembar alur dalam CBE dapat berupa lembar instruksi dokter, catatan
grafik, catatan penyuluhan, dan catatan pemulangan yang kesemuanya dalam satu lembar.

Model CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara lain:

 Tanda centang : Pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang
di temukan

* Tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada
bagian bawah lembar alur.

→ Anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang
bertanda bintang).

2. Standar praktik

Dalam system CBE juga terdapat standar praktik kebidanan. Standar praktik dapat
mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik bidan

3. Pedoman instruksi

Pedoman ini memperjelas intervensi oleh bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis,
sehingga memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian

4. Data dasar

Data dasar ini berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik. Bagian ini menggunakan parameter normal yang sama.
 5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis

Dalam penggunaan CBE terdapat catatan tentang rencana kebidanan yang ada
berdasarkan diagnosis yang ditemukan. Rencana ini mencakup factor yang berhubungan atau
factor resiko,

karakteristik, data pengkajian, dan hasil yang diharapkan

6. Catatan perkembangan soap

Dalam CBE terdapat kolom catatan perkembangan dalam bentuk SOAP. Oleh karena
banyak lembar alur yang digunakan, penggunaan SOAP terbatas pada situasi tertentu seperti
ketika identifikasi diagnosis, ketika hasil dievaluasi, ketika ringkasan pemulangan dituliskan,
dan lain-lain.

Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau

SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur lainnya terdiri
dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan perkembangan. Oleh karena itu
penggunaan catatan SOAP dalam system CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke
and Murphy, 1988):

a) Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau

diselesaikan.
b) Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi.
c) Ketika ringkasan pemulangan dituliskan.
d) Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan. Dalam metode dokumentasi CBE,
bentuk narasi digunakan tersendiri untuk menggambarkan hasil pemeriksaan
normal maupun adanya penemuan abnormal.

Bentuk flowsheet bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai jenis
pengkajian yang dilakukan, misalnya: GI assessment, integumentary assessment. Pada kasus
akut atau klien yang butuh perawatan cukup lama, model pendokumentasi CBE ini bias
digunakan.

Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain: data
dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan bentuk flowsheet),
catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan format SOAPIER), daftar
diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil
perawatan (menggunakan system KARDEX).

Contoh penggunaan model dokumentasi CBE, adalah:

1. Pengkajian penggunaan sistem respiratori jam 14.00:

Pernafasan normal rata-rata20kali permenit, suara nafas dikedua paru bersih, tidak
batuk dan tidak ada sputum. Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak
ditemukan gangguan nafas
2. Penemuan signifikan: Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.

Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan, antara lain:

1. Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan
yang berinteraksi dengan pasien.

2. Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas
coretan lain untuk mencatatat informasi tantangpasien. Data segara dicatat dalam
catatan permanen.

3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan
sangat berguna bagi perawat.

4. Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi

pengakjian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.

5. Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan

terhadap adanya pengkajian normal.

6. Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawa rutin. Referensi

tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif

7. Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang
dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.
 Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model
dokumenasi CBE ini, antara lain:

1. Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam
daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah, hasil yang
abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat/ dokter. Jika hasil
abnormal ini memerlukan intervensi, maka dalam catatn perkembangan SOAP juga
harus ditulis kembali. Bagian data subjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi
infomasi yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya pengkajian dan perencanaan
SOAP bisa sama dengan rencana perawatan.
2. CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register Nurse,
RN). Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang
telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN). Beberapa rumah
sakit yang menerapkan sistem CBE sedang tidak semua perawatnya RN, mengubah
sisitem pembarian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan mengakomodasi
tanggung jawab RN, untuk pengkajian. Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk
merawat pasien, RN bas menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali.
3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system pendokumentasian
organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi.
4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE. Perawat
di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya hasil yang
abnormal saja pada lembar alur keperawatan / instruksi dokter dan kesultan mentaati
standar praktik.
5. Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampaisystem ini lebih luas
diterima.
6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah
meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan system terhadap prinsip-
prinsip legal(hukum), namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang validitasi
dokumentasi unuk setiap kasus.
 Pencatatan yang intermiten gagal member tanda bahaya secara continu yang
membutuhkan intervensi dini dari dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan
jelas, meskpun standar profesi telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk
kelangsungan pemberian perawatan.
Kerugian Lainnya :
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.

Keuntungan dan Kerugian penggunaan CBE

1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
Contoh Model dokumentasi CBE

DECOMPENSASI CORDIS

Data Dasar

Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan keluhan
utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan
menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.

klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

Thoraks

Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor

pada auskultasi suara nafas Vesikuler.

Integumen

Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri

Pemeriksaan penunjang

ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal

Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,

Kalium 4,2; Natrium 142.

Analisa Data

No

Data

Masalah

Etiologi

1.

S: Klien mengungkapkan sesak saat ber-aktivitas..

O: Nadi 100 x/mnt.

Respirasi 24 x/mnt.

Hasil thorax foto: CTR 51 %.

Hasil Echo: EF 51 % S

Penurunan Kardiac Out put

Kegagalan jantung dalam pompa mekanik.

- Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.

- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.

- Natrium 142, Kalium 4,62.

- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.

- Produksi urine cukupan.

Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)

Peningkatan SVR di daerah perifer

Pengembalian cairan ke jantung menurun

Retensi cairan oleh

Jaringan Odem

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung

dalam melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan
jantung melakukan pemompaan.

Intervensi Keperawatan

Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan

jantung dalam melakukan pemompaan.

 a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau
sesak atau pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan ( )

mengurangi kerja jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk ( )
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg ( )
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an ( )
mengukur tekanan darah,

Evaluasi

 S : Pasien tidak merasa nyeri

 : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.
 A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
 P: Rencana perawatan di hentikan.

Intervensi Keperawatan

Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kegagalan jantung melakukan pemompaan.

a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah
garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedema.
Implementasi

1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai ( )

dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk ( )
menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah ( )
makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan ( )
suhu, menanyakan keluhan klien.

Evaluasi

 S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.

 O: Tidak ada oedem.
 A: masalah keperawatan tidak terjadi.
 P: Rencana perawatan di hentikan.
 COMPUTER BASED PATIENT RECORD (CPR)
Model ini menguunakan system computer dalam melakukan dokumentasi
kebidanan.Model ini berupa segala bentuk catatan/dokumentasi terprogram secara jelas
sehingga memudahkandalam program penegakan diagnosis dan mengurangi kegiatan
pencatatan secara tradisional.

Beberapa pertimbangan dalam penggunaan CPR ini adalah karena jumlah data yang
dikumpulkan tentang kesehatan seseorang sangatlah bayak.Metode ini merupakan
penghantaran informasi yang lebih efisien dan efektif.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara lain:

 perencanaan perlunya system computer,

 pemilihan produk,
 pelatihan petugas pengguna,
 pemakaian system computer,
 keamanan data,
 legalitas data (perlunya tanda tangan dokter),
 kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sistem computer bagi pengguna, klien
dan administrasi.

Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:

1. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus dikumpulkan,
disimpan dan diorganisasikan dengan system yang lebih efisien daripada system
berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien merupakan hal yang sangat
menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut, semakin sulit untuk mencari
informasi intinya.
2. Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak dapat
dilakukan oleh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang berhubungan
dengan aspek khusus dalam kebidanan dapat disusun dan dicetak. System pencatatan
berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan cara tersebut dan juga tidak
dapat digabungkan dengan catatan dari fasilitas atau institusi lain.
 3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang
lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang
lain.
4. Dalam metode pendokumentasian manual, pemeriksaan pasien dan pengumpulan data
yang berulang-ulang dapat terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.
5. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya
efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidanan.

Hambatan pengenalan system komputerisasi

1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi

kebidanan/keperawatanakan memberikan hasil nyata.
2. Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system komputerisasi.
3. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi
dengan unit
4. lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses
pengambilan keputusan.
5. Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa diantaranya dirancang
untuk perawat
6. atau bidan ahli computer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan/kebidanan
7. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan
8. penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien.
9. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat perkembangan
dan penggunaan system informasi computer
10. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi
11. Tersebut akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer akan langsung
mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar.
12. Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan computer
tambahan
13. menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan system komputerisasi.
 Meskipun keuntungan menggunakan lebih banyak daripada kerugiannya, dibeberapa
tempat terdapat masalah berkaitan dengan pemakaian computer untuk dokumentasi. Beberapa
permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sbb:

1. Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal, mudah

dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi downtime,
fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan
naratif, dapat dicari dan diperiksa dengan cepat. Masalah keamanan dan kerahasiaan
informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis
pasien yang terkomputerisasi.
2. Rekomendasi pemilihan system komputerisasi Perubahan yang cepat di bidang
pelayanan kesehatan, mengubah beberapa peraturan lama pemilihan system informasi
computer.

Menurut Pasternack (1998, cit. lyer and champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah:

1. Peraturan lama: cari daftar client yang besar peraturan baru: besar bukan berate lebih
baik. Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar; peraturan baru: beli
software hanya yang diperlukan saja.
2. Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan popular; peraturan baru: sesuatu yang
sedang populer tidak berarti akan populer selamanya.
3. Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan peraturan baru: tetap
bersama beberapa produsen.
4. Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya;
5. peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan.
6. Peraturan lama: membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi
peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang.

Keuntungan

 Catatan dapat dibaca

 Catatan selalu siap sedia
 Produktivitas bidan membaik
 Mengurangi kerusakan catatan
 Menunjang proses asuhan kebidnan
  Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
 Catatan kebidanan terkategorisasi
 Laporan tercetak secara otomatis
 Dokumentasi sesuai dengan standar asuhan kebidanan
 Ketersediaan data
 Pencegahan kesalahan pemberian obat
 Mempermudah penetapan biaya.

Adapun kita bisa lihat bagian Implementasi Sistem Komputerisasi

Sabo (1997, cit. lyer and champ, 2005) menyatakan bahwa perlunya bimbingan untuk
mengimplementasikan sistem kepada seluruh anggota tim multidispliner meliputi perwakilan
dari semua unit disiplin ilmu. Diperlukan dukungan managerial untuk menunjang
keberhasilan implemetasi sistem. Saat ini pengendalian dan kependidikan komputer telah
dimulai sejak masa kanak-kanak sehingga bidan/perawat masa depan akan mempunyai
pengetahuan dalam mengoperasikan komputer dengan lebih baik.

Cara Mencari Identitas Pasien Secara Komputerisasi

Cara mencari identitas pasien secara cepat melalui mocrosoft excel (manual database)

 Masuk kedalam dokumen yang berisis identitas pasien di dalam microsoft excel.
 Tekan tombol CTRL + F
 Klik find, kemudian ketik nama pasien yang dimaksud.
 Klik find next
 Maka akan muncul identitas pasien yang dimaksud.

Cara Mencari Identitas Pasien Secara Cepat Melalui Sistem Online (Google Drive)

Untuk memudahkan tenaga kesehatan dalam mencari identitas pesien, kini telah ada
google drive yaitu pencarian secara online. Akan tetapi sebelum menggunakan google drive,
tenaga kesehatan harus terlebih dahulu mengunduh data yang mereka punya ke google drive.
Adapun caranya yaitu sebagai berikut:

 Membuat email google

 Masuk ke google drive
  Pilih aplikasi yang di inginkan (microsoft excel, microsoft word, microsoft power
point, dsb)
 Setelah memilih aplikasi yang diinginkan (microsoft excel), maka copy dokumen
yang ada pada gadegt anda ke google drive dengan cara CTRL + A, kemudian CTRL
+ C dan yang terakhir CTRL + V
 Jika dokumen yang kita maksud sudah masuk di google drive maka kita dapat
menggunakan cara yang sama dengan cara membuka dokumen pada microsoft excel
biasa (manual).

Cara Memperbarui Identitas Pasien Secara Cepat

 Masuk ke dalam dokumen yang berisi identitas pasien didalam microsoft excel
 Tekan tombol CTRL + F
 Klik Replace, kemudian perbaharui identitas pasien yang maksud.
 Klik find what, ketikan identias lama pasien
 Klik replace with, ketikan identitas pasien yang akan diperbarui
 Klik find next
 Lalu klik replace
 Maka akan muncul identitas pasien yang telah diperbarui.
 DAFTAR PUSTAKA

http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-por-sor.html

https://www.scribd.com/document/490068107/MODEL-DOKUMENTASI-CBE

http://warungbidan.blogspot.com/2016/08/model-dokumentasi-charting-by-exception.html

Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba Medika, Jakarta,
2001.

http://rssofwah.mahasiswa.unimus.ac.id/education/konsep-kebidanan/model-computer-based-
patient-record-cpr/