MAKALAH DOKUMENTASI

MODEL PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING:

EL RAHMAYATI, S.Kp.,M,Kes.

DISUSUN OLEH :

ANNISA AZZAHRA PUTRI (1914401068)

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

DIII KEPERAWATAN TANJUNG KARANG

TAHUN AJARAN 2019/2020

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan karunia-
Nya jualah akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Model
Pendokumentasian Keperawatan” tepat pada waktunya. Pada kesempatan ini penulis ingin
mengucapkan terima kasih atas bimbingan, arahan, saran, serta bantuan yang telah
diberikan untuk menjadikan makalah ini lebih baik . Semoga Tuhan Yang Maha Esa
memberikan rahmat dan hidayah-Nya atas segala amal perbuatan yang diberikan. Penulis
menyadari banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini. Penulis juga berusaha
semaksimal mungkin dalam  penyelesaiannya. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik
dan saran yang bersifat menyempurnakan penulisan makalah ini.
Akhir kata, penulis mengharapkan semoga penyusunan makalah ini bermanfaat bagi kita
semua.

Bandar Lampung, 12 Maret 2020

Penulis
 PEMBAHASAN

1. Source Oriented Record (SOR)

Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi.
Dokumentasi ini memungkinkan setiap anggota tim kesehatan membuat catatannya
sendiri dari hasil observasi. Hasil pengkajian tersebut dikumpulkan menjadi satu. Setiap
anggota dapat melaksanakan aktifitas profesionalnya secara mandiri tanpa tergantung
dengan tim kesehatan lainnya.
Model ini merupakan merupakan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri,dokter menggunakan lembaran untuk mencatat instruksi, lembara riwayat
penyakitdan perkembangan penyakit. Perawat menggunakann catatan keperawatan ,
begitupula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

Keuntungan:
a. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidenifikasi
b. Memudahkan perawat untuk secara bebas menentukan bagaimana data akan
c. didokumentasikan.
d. Format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian masalah, kejadian,
e. perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.
f. Memberikan kemudahan menempatkan informasi pada bagian tempat
g. pencatatan yang sesuai.

Kerugian:
a. Resiko terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
b. berdasarkan urutan waktu
c. Semua informasi mengenai masalah tertentu, terpilah dan tersebar pada tiap
d. lembaran catatan, sehingga perlu mempelajari catatan dari berbagai sumber
e. untuk menentukan masalah klien dan menyusun rencananya.
f. Dokumentasi bersifat superficial tanpa data yang jelas.
g. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untk menentukan masalah
 h. dan tindakan pada klien
i. Pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu lebih awal.
j. Perkembangan status kesehatan klien sulit dimonitor.

2. Process Oriented System (PsOS)

1.    Definisi

Pencatatan FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan
catatan perkembangan, format DAR (Data-Action-Response) dengan 3 Kolum, yaitu :
a.       Data  : berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung
dokumentasi fokus
b.      Action  : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian atau evaluasi keadaan pasien.
c.       Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan
2.      Penggunaan
FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR Sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses.

3.      Keuntungan dan Kerugian

A.    Keuntungan
1)      Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”.
2)      Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatan.
3)      FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan.
4)      Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX berdasarkan
tanda FOCUS yang memudahkan informasi untuk dikenali.
5)      Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
 6)      Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Bahasa dan proses pencatatan menggunaka istilah yang umum.

B.     Kerugian
1)      Penggunaan catatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang
akan atau telah dilaksanakan.
2)      Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.

3. Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model SOR.
Dokumentasi ini merupakan alatyang efektif guna mendokumentasikan sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada klien. Pendokumentasian ini
memungkinkan digunakan oleh multidisiplin tenaga kesehatan dengan pendekatan
pemecahan masalah.
Model pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan pemikiran anggota tim,
sehingga masing-masing anggota tim bisa saling mengemukakan pandangannya dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada klien.
Model ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan keparawatan dan
memungkinkan antar anggota tim kesehatan saling berkomunikasi dengan baik.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Penekanannya tidak pada siapa yang
memberikan pelayanan, tapi pada masalah dan untuk apa asuhan kesehatan klien itu
diberikan.

Keuntungan :
a. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan.
b. Kesinambungan pelaksanaan asuhan keperawatan terdokumentasi dengan baik.
c. Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara jelas . Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.
 d. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
e. Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan masalah
klien. Daftar masalah dibuat untuk mengingatkan perawat agar mendapatkan
perhatiannya.

Kerugian :
a. Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap informasi yang masuk dicatat dalam
daftar masalah.
b. Penekanan hanya berdasarkan masalah yang dikeluhkan klien, sedangkan kondisi
tetang penyakit dan ketidakmampuan tidak tergali dengan baik segingga
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang menjadi negatif.
c. Kemungkinan muncul kesulitan bilamana daftar masalah belum dilakukan tindakan
atau timbulnya masalah yang baru dikeluhkn oleh klien.
d. SOAPIER dapat menimbulkan pengunlangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klienn sangat lambat.
e. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia.
f. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan.

4. Charting By Exeption ( CBE)

a. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar.
b. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :

Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan

indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien   Dokumentasi dilakukan
berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan
 tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik
dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh
perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit
masing- masing.   Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

c. Format CBE meliputi :

 Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
 Intervensi flow sheet
 Grafik record
 Catatan bimbingan pasien
 Catatan pasien pulang
 Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
 Daftar diagnose
 Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
 Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
 Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE
 Keuntungan
 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
 Data yang tidak normal nampak jelas.
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

 Kerugian
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
 Pencatatan rutin sering diabaikan.
  Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian.

5. Problem-intervention-evaluation (PIE)

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada  dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

1. Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat
pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE
setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai
yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan
membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata
pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

2. Karakteristik PIE

Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).

·      Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka

waktu yang lamadengan masalah yang kronis.

     Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.

Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang

spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.

Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“ (intervensi)

dan nomor masalah klien yang relevan dicatat
 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E”
(evaluasi) dan nomor masalah.

Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian
jaga).

 Keuntungan
o Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
o Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat  dihubungkan.
o Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
o Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.

  Kerugian
o Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
o Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan.

6. Progress Oriented Record (PsOR)

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, catatan perkembangan (progress
notes) terdiri dari 3 (tiga) jenis yaitu:

1) Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis oleh perawat selama 24 jam, dokumentasi
keperawatan berisi informasi tentang:
a. Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien, mis : warna kulit pucat,
urin berwarna keruh
b. Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri, mis perawatan kulit, pendidikan
kesehatan
c. Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian, mis : memberi obat atau tindakan
penanganan lain
d. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
 e. Tindakan dokter yang mempengaruhi tindakan keperawatan
f. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, mis : konsultasi dokter, pekerja
sosial, pemuka agama

2) Lembar Alur (Flowsheet)

Lembar ini digunakan oleh perawat untuk mencatat hasil observasi maupun
pengukuran yang telah dilakukan seperti data tentang vital sign, berat badan, serta
pemberian obat yang tidak perlu dicatat secara naratif, dengan uaraian sebagai
berikut:
a. Memungkinkan perawat mencatat hasil obser-vasi atau pengukuran yang
dilakukan berulang, yang tidak perlu ditulis secara naratif, mis : tanda vital, BB,
intake dan output cairan atau pemberian obat
b. Cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi.
c. Sering digunakan pada unit Emergency, teruta-ma data fisiologik
d. Flowsheet perlu dinarasikan pada catatan perkembangan bila ditemukan suatu
keadaan yang emergency.

Selain itu tim kesehatan lainnya dapat dengan mudah mengakses keadaan klien
hanya dengan melihat grafik yang ada di flowsheet. Sehingga flowsheet lebih sering
digunakan di Instalasi Gawat Darurat (IGD), Intensive Care Unit (ICU) dan lainnya
terutama untuk data fisiologi.

3) Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan (Discharge Notes)

Catatan ini dilengkapi ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan yang
memerlukan rawatan lanjutan. Dokumentasi pemulangan meliputi
a. Masalah kesehatan yang masih aktif
b. Pengobatan terakhir
c. Penanganan yang masih harus diteruskan
d. Kebiasaan makan dan istirahat
e. Kemampuan untuk asuhan mandiri
f. Jaringan dukungan
g. Pola/gaya hidup dan agama
Pencatatan pemulangan ini ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan
meneruskan pelayanan kesehatan dan informasi lain yang perlu ditambahkan untuk
tenaga kesehatan yaitu menguraikan
a. Tindakan keperawatan (mis : mengganti balutan)
b. Informasi yg telah disampaikan kepada klien
c. Kemampuan klien melakukan keterampilan tertentu
d. Keterlibatan anggota keluarga
e. Sumber-sumber yang masih diperlukan

Informasi lain yang perlu ditambahkan untuk tenaga klien yaitu menguraikan
a. Langkah-langkah melaksanakan prosedur tindakan
b. Tindakan-tindakan pencegahan yg perlu diikuti.
c. Tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan
d. Daftar nama dan nomor telphon yang perlu dihubungi

Keuntungan:
a. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan.
b. Kesinambungan pelaksanaan asuhan keperawatan terdokumentasi dengan baik.
c. Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara jelas. Data disusun
berdasarkan data yang spesifik.
d. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien
dengan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
e. Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan masalah
klien. Daftar masalah dibuat untuk mengingatkan perawat agar mendapatkan
perhatiannya.

Kerugian:
a. Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap informasi yang masuk dicatat
pada daftar masalah.
b. Penekanan hanya berdasarkan masalah yang dikeluhkan klien, sedangkan kondisi
tentang penyakitndan ketidakmampuan tidak tergali dengan baik sehingga
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang menjadi negatif.
c. Kemungkinan muncul kesulitan bilamana daftar masalah belum dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru dikeluhkan oleh klien.
d. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
e. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia.
f. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan
 BAB II

MENGURAIKAN TENTANG PERBEDAAN MODEL PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

1. Source Oriented Record(SOR)

Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber,
karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan
yang lain. sumber data daalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat,
atau tenaga kesehatan lainnya. Catatan yang di gunakan dalam metode ini,
umumnya berbebtuk naratif dan masih bersifat tradisional. Karena sifat catatan ini
yang terpisah pisah antar sumber satu dengan sumber yang lain, maka
perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk di ikuti.

Pada umumnya, catatan model source oriented record ini mempunyai 6 bagian.
Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus, lembar ctatan
dokter, lembar riwayat medic, lembar idetitas, catatan keperawatan, / kebidanan
dan laporan khusus lainnya. ( Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 60 )

2. Proses-Oriented System(POR)
1. Data dasar
Data dasar merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk
rumah sakit. Data mencakup semua informasi yang didapat dari pasien seperti
identitas, riwayat, kesehatan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium
yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi berbagai diagnosis dan masalah
pasien.

2. Daftar masalah
 Komponen yang kedua ini berisi tentang identifikasi berbagai masalah yang
dapat ditemukan dari hasil pengkajian atau pengumpulan data dasar. Data ini
akan disusun secara kronologis berdasarkan masalah-masalah yang dapat
teridentifikasikan

Masalah pasien berasal dari gejala-gejala klinik yang terjadi serta penyimpangan
dari kelainan-kelainan yang dialami oleh pasien yang kemungkinan berpengaruh
terhadap perkrmbangan klinik. Daftar masalah tersebut merupakan acuan
penting dalam pengelolaan karena merupakan analisis dari data dasar.

3. Program Oriented Record

POR (program oriented record) merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi
untuk merefleksiakn pemikiranlogis dari dokter yang memimpin keperawatan
seorang pasien juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah
tersebut untuk mengikuti pemecahan masalaahnya.Konsep dari POR itu sendiri
yaitu pendekataan dengan segala masalah pasien dengan permasalaahan dengan
masalah lainnya.

4. Progress Oriented Record

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan.
Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya  Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai
informasi  :
A. Pengkajian
B. Tindakan keperawatan mandiri 
C. Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
D. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
E. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
 F. Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain
lain

5. Charting By Exeption ( CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara

naratif dari hasil atau penemun yang menyimpang dari keaadaan normal atau
standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang di gunakan
untuk asuhan langsung pada klien. Dimana keuntungan CBE.

a.       Data yang tidak normal nampak jelas

b.      Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

c.       Menghemat waktu karena catatan rtin dan observasi tidak perlu dituliskan

Model dokumentasi ini dapat di gunakan diruang ICU dan di bangsal karena di
catat mulai dari data dasar yang biasanya di kaji di ruang ICU dan sampai evaluasi
yang merupakan perkembangan keadaan pasien mulai dari masuk rumah sakit
sampi pulang. 

6. Problem-Intervention-Evaluation
Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)

Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan

primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan
mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian
system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate
(PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE
didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi
perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan
praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
 BAB III

C. Contoh Masing-Masing Model Pendokumentasian Keperawatan

1.Contoh Source Oriented Record (SOR)

CONTOH DOKUMENTASI SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

17 Januari 16.00 WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada

2013 masa kehamilan, dilakukan pemeriksaan
laboratorium dengan Hb 6,5gr%. Keadaan umum
os pucat, lemah.
TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR: 18 x/i,
temp: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20

tts/I,  direncanakan untuk transfusi darah ,
direncanakan untuk pemberian obat-obat oral
seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin B6, Asam
Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan
 Dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan

obat oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00,
Vitamin B6 1x1 pada pukul 18.00 , Asam Folat 1x1
pada pukul 18.00 , Vitamin C 1x1 pada pukul
18.00. pasien telah minum obat sesuai dengan
waktu dan telah dirasakan ada perubahan

Tanda Tangan

Perawat

G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi

                         
Sumber :
P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi

2.Proses Oriented System (POS)

Contoh format FOCUS
Tanggal/Waktu/Tand FOCUS CATATAN KEPERAWATAN
a tangan Kategori: DAR
Tanggal/bulan/ Keadaan Pasien, DATA: tahap
tahun/malam hari/ diagnosa keperawatan, pengumpulan data dan
jam 24.00 Nursalam maasalah, penyebab informasi. Informasi
atau definisi subyektif dan obyektif
karakteristik dinyatakan yang mendukung FOCUS
dalam FOCUS ACTION: tindakan yang
segera dan akan dilakukan
berdasarkan pengkajian
data, kegitan aktual yang
penting untuk
melaksanakan rencana
tindakan keperawatan dan
medis.
RESPONSE: penjabaran
respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
atau medis, menandakan
apakah rencana tujuan
rencana tindakan dapat
dicapai atau
menyelesaikan FOCUS.
Mungkin penyediaan data
yang mendukung
perubahan dalam rencana
keperawatan/ medis.
05 Oktober 2015 Ketidakefektifan DATA :
13.00 wib bersihan jalan nafas b.d DS :
           Reza ketidakmampuan          Pasien mengatakan
pasien dalam bahwa ia tidak bisa
megeluarkan sekret mengeluarkan sekret atau
dahak
         Pasien mengatakan
 bahwa ia kesulitan
bernafas saat berbaring
         Pasien megatakan
bahwa ia kesulitan untuk
tidur karena batuk
DO :
         Adanya perubahan
frekuensi nafas
         Pasien menggunakan
otot batu nafas
         Adanya suara nafas
tambahan

ACTION :
         Atur posisi pasien
dengan semi fowler atau
fowler
         Anjurkan pasien untuk
minum air hangat
         Ajarkan pasien batuk
efektif
         Lakukan fisioterapi dada
         Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
O2

RESPONSE :
         Pasien mengatakan
bahwa ia lebih mudah
mengeluarkan dahak
setelah dilakukan
fisioterapi dada dan batuk
 efektif
         Pasien mengatakan
lebih nyaman ketika
bernafas saat diberikan
posisi semi fowler

3.Problem Oriented Record (POR)

CONTOH DOKUMENTASI POR

Nama Pasien                        : Bayi N
No. Registrasi                       : 097
Hari dan Tangal Masuk : Selasa/15 Januari 2013
Pukul                                   : 20.00 WIB

Bayi N, 2 tahun, laki-laki, masuk kamar Meranti dengan diagnose os Febris. Datang
ditemani kedua orangtuanya. Os dalam keadaan demam tinggi, keadaan tubuh lemah, suhu
38,7°C, pols 98x/I, RR 30 x/i.
            Diagnosa Febris, pasang infuse RL 36 tts/I (Micro), kompres dahi, leher dan ketiak os.
Observasi tanda vital tiap satu jam sekali. Os sudah mulai membaik.

Tanda Tangan

Perawat
4.Progres Oriented Record (PsOR)
Contoh Dokumentasi PsOR

Tanggal 07.00- 15.00- 23.00-

15.00 23.00 07.00
Pengkajian SSP Sadar/orientasi
Bingung/disorientasi
Tidur tidak mampu
banagun
TTV
Pengkajian Frekuensi jantung
kardiovaskuler
Irama jantung
Intensitas abnormal
jantung
Nadi
Lead/gambar ECG
Pengkajian Suara nafas
paru
Batuk/nafas dalam
Tidur
Pengkajian
oksigen
Pengkajian Mual/emesis
gastrointestinal
Bising usus
Frekuensi miksi
Diit
Pengkajian Warna
kanker
Hangat-dingin
Edema
Pengkajian Tempat
nyeri
Durasi
Pengurangan
 Pengkajian Tipe
luka
Perawatan insisi
Penampilan
Drainase
Pengkajian Nasogastrik
selang
terpasang
Dada
IV/tempat
Warna/konsistensi
drainase
Pengkajian Tipe
aktivitas
Toleransi
Reposisi
ROM
Hygiene Mandi
Perawatan mulut
Perawatan
punggung
Peralatan Pompa IV
Traksi
Kontak dokter
Komentar
TTD dan nama
jelas

Contoh ringkasan pasien pulang

Catatan Perawatan
Nama pasien                             
No reg
Hari, tanggal pulang
Waktu pulang
5.Charting By Exception (CBE)
CONTOH DOKUMENTASI CBE

Nama Pasien                   : Bayi A

No. Registrasi                 : 08
Hari dan Tanggal masuk   : Jum’at/7 Januari 2013
Waktu pulang                  : pukul 15.00 Wib

                  Bayi A umur 5 bulan, perempuan, masuk tanggal 7 januari 2013. Datang dengan
keadaan lemah, lemas, menangis terus dan tidak mau minum ASI.  TTV: Temp: 37°C, pols :
102 x/i, RR: 32X/i.
                  Diagnosa keperawatan Dehidrasi , dilakukan pemasangan infuse, keadaan pasien
sejak pemasangan infuse cairan tubuh belum mencukupi kebutuhan cairan tubuh, pasien
tidak  mau minum Asi tetapi sedikit. Pagi dr. F memeriksa keadaan tempat pemasangan
infus dan infus sudah bisa dilepas karena keadaan pasien sudah mulai membaik. Pasien
sudah mau minum ASI. Sejak itu volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada ibu pasien agar
memberikan ASI sesuai dengan kebutuhan bayi. Pulang dengan tanda vital suhu 36,8°c. nadi
100 x/i. pernapasan 30 x/i.

Tanda Tangan

Perawat

6.PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION
Contoh format PIE
Tanggal jam Pendokumentasian
10-10-2010 10.10 P#1 Resiko perlukaan b/d riwayat serimg jatuh selama
di rumah
IP#1 sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin
 keluar dari ruangan
P#2 kurangnya pengetahuan berhubungan dengan
tindakan arteriogram

MODEL DOKUMENTASI PIE

(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)

NAMA/ UMUR:                                                                                            NO REG:

RUANGAN:                                                                                                  NO. KAMAR:
NO TGL/JAM PROBLEM INTERVENSI EVALUASI TTD

P S M

1 10-10- Ketidak .tujuan: pola nafas efektis S S

10/10.10 efektifan pola setelah dilakukan perawatan O O
nafas b/d selama 24 jam A A
kurangnya Criteria hasil: (NOC) P
pengembangan -          Irama dan keddalaman
paru, adanya pernafasan normal
cairan dalam -          Sesak hilang
rongga pleura -          Analisis gas darah normal
-          Tidak menggunakan otot
bantu nafas
Rencana tindakan (NIC)
1.      Posisi tidur fowler atau
semi fowler
2.      Oksigen sesuai advis dokter
3.      Kolaborasi (kp)
-          Aspirasi pleura
-          Analgesic
 4.      Observasi ttv
5.      Analisa gas darah

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan
dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa
macam model, yaitu:

·         Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).

·         Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).

·         Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).

·         Model dokumentasi CBE (charting by exeption).

·         Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).

·         Model dokumentasi POS (process-oriented-system).

·         Sistem dokumentasi Core.

Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik beratkan

pada data yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan masalah pasien.
Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang di kumpulkan oleh berbagai
tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya yang
semuanya memiliki keterelibatan dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien.
Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan
didokumentasikan di antaranya yaitu : Data Dasar, Daftar Masalah, Rencana Asuhan dan
Catatan Perkembangan.
Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena
setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan.yang lain.

DAFTAR PUSTAKA

Widan dan Hidaya, 2011. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009. Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta : Fitramaya

http://www.academia.edu/19884447/Model_dokumentasi_keperawatan_pie

http://gudangmakalah.com/2014/07/contoh-pendokumentasian-dengan-metode.html?m=1

https://www.slideshare.net/mobile/pormitambunan/dokumentasi-keperawatan-metode-
focus