Kelompok 6 :

Wahyu Hindarto Dwi Fitri Jumiati

Hafif Fatana Putra Mayang Dwi Apritania

Firda Nuraini Firdha Khusnul Khotimah

Servita Renida Mareta Sari

 Model
Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan

Disusun Oleh:
Kelompok 6
 Model pendokumentasian askep

SOR
(source oriented record)

PIE
FOCUS
(problem –intervention –
(process oriented system)
evaluation)

CBE POR
(Charting by exception) (problem oriented record)

PsOR
(progress oriented record)
PENGERTIAN SOURCE ORIENTED
RECORD (SOR)

Sistem model pendokumentasian ini

berorientasi pada sumber informasi.
Dokumentasi ini memungkinkan setiap
anggota tim kesehatan membuat catatannya
sendiri dari hasil observasi. Hasil pengkajian
tersebut dikumpulkan menjadi satu. Setiap
anggota dapat melaksanakan aktifitas
profesionalnya secara mandiri tanpa
tergantung dengan tim kesehatan lainnya.
 KOMPONEN SOURCE ORIENTED
RECORD (SOR)
– Lembar penerimaan berisi
biodata.
– Catatan dokter.
– Riwayat medik/penyakit.
– Catatan perawat.
– Catatan dan laporan khusus.
– Formulir grafik.
– Format pemberian obat.
– Format catatan perawat.
– Riwayat
penyakit/perawatan/pemerik
saan.
– Perkembangan pasien.
– Format pemeriksaan
laboratorium, x-ray, dll.
– Formulir masuk rs.
– Formulir untuk operasi yang
ditandatangani oleh
pasien/keluarga.
KEUNTUNGAN SOURCE ORIENTED
RECORD (SOR)

1. Data disajikan secara berurutan dan mudah diidentifikasi.

2. Memudahkan perawat untuk melakukan akses secara mandiri
informasi kesehatan pasien yang telah dicatat.
3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan
masalah, kejadian, perubahan, intervensi
 KERUGIAN SOURCE ORIENTED
RECORD (SOR)
• Risiko data yang terfragmentasi karena pencatatan
dibuat tidak berdasarkan urutan waktu.
• Data yang terdokumentasi kadang-kadang lebih sulit
mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada
awal.
• Dokumentasi bersifat superficial tanpa data yang jelas.
• Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
• Pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu
lebih lama.
 PENGERTIAN PROCESS-
ORIENTED SYSTEM (FOCUS)

• Pencatatan model Focus menggambarkan

suatu proses pencatatan yang memfokuskan
pada keluhan klien, dokumentasi ini digunakan
untuk mengorganisir dokumentasi asuhan
keperawatan.
• Focus dapat dipergunakan untuk menyusun
fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses.
 Keuntungan Process-oriented
System (Focus)

1. Istilah fokus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan

istilah “Problem”.
2. Pernyataan fokus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan.
3. Fokus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci
dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
4. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa
bagian pada format.
5. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga
kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan
menggunakan istilah umum.
 Kerugian Process-oriented System (Focus)

1. Penggunaan pencatatan action dapat

membingungkan, khususnya tindakan yang akan
atau yang telah dilaksanakan.
2. Penggunaan Fokus pada kolom tidak konsisten
dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan.
 PROBLEM ORIENTED RECORD
(POR)
• Model dokumentasi ini merupakan
pengembangan dari dokumentasi model SOR.
Dokumentasi ini merupakan alat yg efektif
guna mendokumentasikan sistem pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada klien.
Pendokumentasian ini memungkinkan
digunakan oleh multidisplin tenaga kesehatan
dengan pendekatan pemecahan masalah.
Komponen Model Dokumentasi POR

DAFTAR
DATA DASAR
MASALAH

DAFTAR AWAL
CATATAN
RENCANA PERKEMBANGAN
ASUHAN
 KEUNTUNGAN PROBLEM
ORIENTED RECORD (POR)
1. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan.
2. Kesinambungan pelaksanan asuhan keperawatan
terdokumentasi dengan baik.
3. Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara
jelas. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
4. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan
pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah
dari pada tugas dokumentasi.
5. Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa
keperawatan dan masalah klien. Daftar masalah dibuat
untuk mengingatkan perawat agar mendapatkan
perhatiannya.
 KERUGIAN PROBLEM ORIENTED
RECORD (POR)
1. Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap informasi yang
masuk dicatat pada daftar masalah.
2. Penekanan hanya berdasarkan masalah yang di keluhkan klien,
sedangkan kondisi tentang penyakit dan ketidakmampuan tidak
tergali dengan baik sehingga mengakibatkan pada pendekatan
pengobatan yang menjadi negatif.
3. Kemungkinan muncul kesulitan bilamana daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru dikeluhkan
oleh klien.
4. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat
lambat.
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
PROGRESS ORIENTED RECORD (PsOR)

Model dokumentasi PSOR

(progress-oriented-record)
merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada
perkembangan dan kemajuan
klien.
KEUNTUNGAN PROGRESS ORIENTED
RECORD (PSOR)
1. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi.
2. Memperkuat aspek legal.
3. Memperkuat/menghargai standar keperawatan.
4. Menjadikan dokumentasi keperawatan lebih tepat.
5. Mengurangi fragmentasi data pasien.
6. Menngkatkan ketersediaan data pasien.
7. Memperkuat perbandingan data dari beberapa periode
waktu.
8. Menyesuaikan catatan yang relevan secara legal dan
info yang berguna.
9. Membatasi narasi yang terlalu luas.
 KERUGIAN PROGRESS ORIENTED
RECORD (PSOR)
1. Memperluas catatan medik dan menciptakan
penggunaan penyimpangan.
2. Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan
format.
3. Memungkinkan bagian penting dari format
tidak digunakan.
4. Tidak cukupnya ruang untuk pencatatan
tentang kejadian yang tidak biasa terjadi.
5. Bertahan untuk menggunakan lembar alur.
 CHARTING BY EXCEPTION
(CBE)
• Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif
hasil pengkajian yang menyimpang dari data normal atau
standar yang ada. Model pendokumentasian seperti ini
mengurangi penggunaan waktu yang lama, karena lebih
menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk
mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika
memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar,
meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih
mudah melacak respons klien dan lebih murah.
 KEUNTUNGAN CHARTING BY
EXCEPTION (CBE)
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi.
2. Data yang tidak normal nampak jelas, sehingga mudah
ditandai dan dipahami.
3. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu
informasi lain.
4. Pencatatan lebih fokus dan duplikasi dapat dihindari.
5. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
6. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
7. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
8. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
 KERUGIAN CHARTING BY
EXCEPTION (CBE)
1. Dokumentasi sangat tergantung pada “checklist”.
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak
ada.
3. Hasil pengamatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian.
 PROBLEM-INTERVENTION-
EVALUATION (PIE)
• Sistem dokumentasi ini menggunakan
pendekatan orientasi-proses dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan
dan diagnosa keperawatan. Penggunaan format
ini sangat tepat digunakan pada pemberian
asuhan keperawatan primer. Pada keadaan
klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu
klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan
diberi tanda PIE setiap hari.
 KEUNTUNGAN PROBLEM-
INTERVENTION-EVALUATION (PIE)
1. Memungkinkan penggunaan proses
keperawatan.
2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan
dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan
yang kontinyu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
4. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkan.
KERUGIAN PROBLEM-INTERVENTION-
EVALUATION (PIE)

1.Tidak dapat dipergunakan untuk

pencatatan pada semua ilmu.
2.Pembatasan rencana tindakan
yang tidak aplikatif untuk
beberapa situasi keperawatan.
N TGL PROBLEM INTERVENSI EVALUAS TTD
O /JA (P) (I) I
M (E)
P S M
1. 10- Ketidak tujuan: pola nafas efektis setelah S S S
efektifan
10- pola nafas dilakukan perawatan selama 24 O O O
10/ b/d jam
kurangnya A A AP
10. pengemb
Criteria hasil: (NOC)
P P
10 angan
paru, - Irama dan keddalaman
adanya
cairan pernafasan normal
dalam
- Sesak hilang
rongga
N TGL PROBLEM INTERVENSI EVALUAS TTD
O /JA (P) (I) I
M (E)
P S M
Rencana tindakan (NIC)
1. Posisi tidur fowler atau semi fowler
2. Oksigen sesuai advis dokter
3. Kolaborasi (kp)
- Aspirasi pleura
- Analgesic
4. Observasi ttv
5. Analisa gas darah