TUGAS PRAKTIKUM 3 DAN 4

KASUS

Pada tanggal 22 Juni 2018, pukul 11.30 WIB Ny. S datangke UGD dengankeluhandiareselama 2
hari. Klienberumur 50 th dan mengatakansudahdiareselama 2 hari. BAB encer berlendir dengan
frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klienpanas, warna dan
baufeseskhas.Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan
pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5 C
Keadaan umum : Lemah Mukosa bibir kering

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 201287

Ruang : anggrek 1
Tgl/ jam MRS : 22 juni 2018, jam 11.30 WIB
Tglpengkajian : 23 juni 2018
Dignosa medis : Gastroenteritis

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gadung 1
 b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
hubungan dengan klien : Anak klien
alamat : Gadung 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2018. Klien BAB
encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Klien
menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan
badannya panas.
C. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak
pernah MRS sebelumnya.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan
penyakit menurun lainnya.
III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI
No Pola Aktifitas Di Rumah Di RumahSakit
1 Nutrisi 3x/hari dengan porsi sedang(± 8 3x/hari dengan porsi sedang (± 4
sendok makan) bubur merah
- Makan sendok makan) Nasi, lauk, sayur
Air putih ± 7 gelas/ hari (± 1500 cc)
- Minum Air putih ± 7 gelas/ hari (± 1500
cc)
2 Pola Eliminasi 1-2x/hari dengan konsisten lunak 4-5x/hari dengan konsisten cair
- BAB dan berawarna kuning
6-7x/hari (± 1400 cc) berawarna
- BAK 6-7x/hari (± 1400 cc) berawarna kuning jernih
kuning jernih
3. Aktivitas Fisik Klien biasanya bekerja sebagai Klien hanya menghabiskan waktunya
ibu rumah tangga dan waktu di tempat tidur
senggang biasanya digunakan
klien untuk berkumpul bersama
keluarganya
4. IstirahatTidur Klientidur±10 jam/hari Klien tidur ±12 jam/hari
menggunakan Kasur, bantal, menggunakan Kasur dengan
guling, dengan penerangan penerangan terang
terang
5. Personal Hygiene
- Mandi 2x/ hari 1x/ hari
- Keramas 3x/ minggu (Belum sejak MRS)
- Gosok Gigi 2x/ hari 1x/ hari
- GantiPakaian 2x/ hari 1x/ hari

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian
b. Konsep Diri
- Body image
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan
dari Tuhan
- Self Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti
biasa dan dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.
- Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
- Role Performance
Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
 - Self Identify
Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang
suami
c. Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
d. Spiritual
Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Lemah
B. Kesadaran : Composmentis
C. TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 78x/ menit
- RR : 20x/ menit - Suhu : 37,5 º C
D. Kepala
- Ekspresi Wajah : Tenang
- Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah : Simetris, tidak ada luka
- Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata
secara spontan
- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret
- Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan vena jugularis
E. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
F. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi : Suara hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
 G. Ekstermitas
- Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5
H. Genetalia : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG

- HB : 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU : 36
- Widal : TO : -
TH : -

VII. TERAPI
- Infus RA : D5 30 TMP
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Plantasit syrup 3 x 1
- Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG

DS : - klien mengatakan diare 2 hari
- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari
- klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses
- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
- klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

- Suhu : 37,5 º C - TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit - RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
IX. ANALISA DATA
Nama : Ny. S
Dx. Medis : Gastroenteritis
No
1. DS: Kehilangan cairan Ketidak seimbangan
- Klien mengatakan diare 2 sekunder akibat cairan dan elektrolit
hari diare
- Klien mengatakan saat BAB
feses klien encer dan
berlendir
- Klien mengatakan BAB 4-5x
dalam sehari
- Klien mengatakan
mengonsumsi makanan pada
sebelumnya
DO:
- Keluhan utama lemah
- Konsistensi feses cair dan
berlendir
- Mukosa bibir kering
- Suaraperut hipertimpani
- Tugorkulitmenurun
2. DS: Proses infeksi Peningkatan suhu
- Klien mengatakan badan penyakit tubuh
panas
DO:
- Keluhan utama lemah
- S : 37.5 C
- N : 78x/ menit
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20x/ menit
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan
sekunder
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit

XI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Ketidak Setelah dilakukan  Pantau tanda 1. Penurunan volume cairan
seimbangan tindakan dan gejala dan elektrolit menyebabkan
cairan dan keperawatan dala dehidrasi dehidrasi jaringan
elektrolit mwaktu 1x24 jam  Pantau input dan 2. Dehidrasi dapat
berhubungan diharapkan: output meningkatkan laju filtrasi
dengan  TTV dalam  Bina hubungan glomerulus
kehilangan cairan batas normal saling percaya 3. Mempermudah melakukan
sekunder  Tidak ada  Pemberian intervensi selanjutnya
tanda-tanda cairan parenteral 4. Pemberian cairan secara
dehidrasi sesuai dengan cepat dapat sebagai
 Frekuensi umur pengganti cairan yang hilang
BAB 1x/ hari  Kolaborasi 5. Menentukan pemberian
- dengan dokter obat secara tepat
dalam
pemberian obat
2 Hipertermi Setelah diberikan  Bina hubungan 1. Mempermudah melakukan
berhubungan tindakan saling percaya intervensi selanjutnya
dengan proses keperawatan dalam  Berikan kompres 2. Membantu menurunkan
infeksi penyakit waktu 1x24 jam pada klien suhu tubuh klien
diharapkan:  Anjurkan klien 3. Membantu mengurangi
 Suhu tubuh untuk memakai penguapan pada tubuh
normal baju tipis dan 4. Mengganti cairan yang
 Keluhan dapat menyerap hilang
utama keringat 5. Menentukan pemberian
kembali  Anjurkan klien obat secara tepat
normal minum sedikit
 Demam klien tapi sering
turun  Kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian obat
XII. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl/Jam Implementasi Tgl/Jam Evaluasi TTD
dx
1. 22/06/18 1. Memantau TTV 23/06/18 S :Klien mengatakan diare dan
09.00 2. Memantau intake dan 08.00 panas
output dengan
memperhatikan tetesan O: Keluhan utama hilang, diare
infus dan BAB, BAK klien berkurang 3-4x/ hari, panas, TD=
3. Membina hubungan saling 120/70 mmHg,
percaya dengan klien S= 37 C
4. Memberikan cairan
perentera dengan A: Masalah teratasi sebagian
memasang infus pada klien
5. Mengkolaborasikan dengan P: Lanjutkan intervensi 1-5
dokter
2. 22/06/18 1. Membina hubungan saling 24/06/18 S: Klien mengatakan diare sudah
11.00 percaya antara perawat 08.00 jarang dan klien sudah tidak panas
dengan klien
2. Memberikan kompres pada O: Keluhan utama hilang, diare
klien cair tapi berampas, frekuensi 1-
3. Membantu mengganti 2x/ hari, panas hilang, TD= 120/80
pakaian klien mmHg,
4. Memberikan klien minum S= 36 C
5. Mengkolaborasikan dengan
dokter A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

HASIL ANALISA DATA

1. Menurut kelompok kami diagnosa pada askep diatas kurang tepat jika diambil diagnosa
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan
sekunder karena pada ds do diatas dijelaskan bahwa bab 3x dalam sehari, feses cair atau
lembek jadi menurut kelompok kami diagnosa yang sesuai deng SDKI untuk askep
diatas yaitu diare berhubungan dengan iritiasi gastrointestinal .
2. Menurut kelompok kami untuk diagnosa yang kedua yaitu hipertermi berhubungan
dengan proses penyakit