Standar

Dokumentasi
Keperawatan
dan Model
Oleh kelompok 4: Dokumentasi
Keperawatan
Grace Nazavira
Jhonatan Mei Diantama
Lia Oktaria
Ribka Westinia
Thalitha Novia
Yogi Yudistira
 Standar Dokumentasi Keperawatan

Mengapa standar dokumentasi sangat penting?

Dokumentasi perwatan mampu mengidentifikasi

kebutuhan asuhan keperawatan klien,
mencerminkan sudut pandang klien serta
memberikan informasi pola asuhan keperawatan
berkesinambungan dan menjadi alat komunikasi
antar tim kesehatan lainnya. Melalui dokumentasi
juga, informasi pelayanan keperawatan riwayat
keperawatan klien dapat dilacak mana kala
diperlukan secara hukum.
 Karakteristik Standar Dokumentasi

Umum

Standar dokumentasi keperawatan di tetapkan oleh

PPNI, berdasarkan definisi keperawatan dan proses
keperawatan untuk menunjukkan tingkat kualitas
sesuai tujuan yang spesifik, mudah dipahami, yang
dapat memandu tindakan keperawatan,
dilaksanakan oleh semua perawat disistem
pelaksanaan kesehatan dapat dicapai dan
meningkatkan tingkat praktik yang baik serta dapat
diakses oleh yang memerlukan yang
terpublikasikan.
 LANJUTAN......

Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari

sudut pandang perawat

Karakter ini memberikan panduan bagi perawata

untuk memberikan pertanggung jawaban yang
professional, yang mampu meningkatkan kepuasan
perawat sesuai dengan prosedur standar yang harus
di taati dengan kriteria hasil yang dapat
mengevaluasi asuhan keperawatan, memberikan
kerangka bagi pendekatan sistematis untuk
pengambilan keputusan praktik keperawatan.
 LANJUTAN.....

Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari

sudut pandang klien

Berdasarkan sudut pandang klien, karakteristik ini

memungkinkan klien memberikan ide pertanggug
jawaban terhadap kualitas asuhan keperawatan,
meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan
hak klien. karakteristik standar dokumentasi ini
memberikan penetapan terhadap pelayanan
keperawatan untuk keuntungan bagi klien serta
model pelayanan keperawatan yang sesuai.
Komponen Standar Dokumentasi

Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang
akurat, relevan dan komprehensif mengenai kondisi klien,
kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan hasil kesehatan
klien.

Indikator Perawat
• Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan gelar
profesional dengan semua dokumentasi
• Memberikan tanda tangan lengkap, inisial dan penunjukkan
pada daftar master saat initialling dokumentasi
• Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca
dan selesai pada tinta permanen
 LANJUTAN......

Akuntabilitas dan Kewajiban

Perawat mendokumentasikan sesuai dengan
standar profesional dan etika, peraturan dan
kebijakan yang relevan dari rumah sakit.

Indikator Perawat
• Pendokumentasian dilakukan sesegera mungkin
setelah tindakan perawatan dilakukan
• Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan
tindakan perawatan
• Dokumentasi buat berdasarkan urutan kronologis
 LANJUTAN......
Keamanan
Perawat melindung klien terhadap informasi kesehatan dengan
menjaga kerahasiaan dan menyimpan informasi sesuai dengan
prosedur yang konsisten seusai dengan standar profesional dan
etika berdasarkan peraturan perundang-undangan yang relevan

Indikator Perawat
• Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan
diambil dalam catatan kesehatan klien, seperti yang
didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
• Mempertahankan kerahasiaan klien informasi kesehatan,
termasuk password atau iinformasi yang diperlukan untuk
mengakses catatan kesehatan klien
• Memahami dan mematuhi kebijakan, standar dan peraturan
perundang-undangan yang berkaitan dengan kearahasiaan,
privasi dan keamnan
 LANJUTAN......

STANDAR INDIVIDUAL PROFESSIONAL ACCOUNTIBILITY

Yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam
pendokumentasian praktik keperawatan. Tanggung jawab
untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan
meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan
interdependen.

STANDAR TANGGUNG JAWAB PROFESI KEPERAWATAN

Tanggungjawab profesi keperawatan didalam
pendokumentasian proses kepercayaan meliputi :
• Menggunakan standar untuk pencatatan dan
penyimpangan
• Memberikan masukan sebagai suatu “code”
• Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk
pencatatan
Model Dokumentasi Keperawatan

Progress notes (Catatan Perkembangan)

Catatan perkembangan merupakan catatan

tentang perkembangan dari keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan
pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana
dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan
klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap
masalah kesehatan klien.
 LANJUTAN....

Source Oriented Record (SOR)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan

model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan
cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari
hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim
kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung
dengan anggota tim kesehatan yang lain.
 LANJUTAN......
Problem Oriented Record (POR)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

merupakan model dokumentasi yang berorientasi
pada masalah. Dimana model ini berpusat pada
data klien yang didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali
dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat. Dalam format aslinya pendekatan
berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan
yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar
masalah.
 LANJUTAN.....

Charting By Exeption (CE)

Model dokumentasi CBE (charting by

exeption) adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal tubuh.
Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini
menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang
menganggu kesehatan klien.
 LANJUTAN......

Problem Intervention and Evaluation (PIE)

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-

evaluation) merupakan suatu pendekatan
orientasi –proses pada dokumentasi
keperawatan dengan penekanan pada masalah
keperawatan, intervensi dan evaluasi
keperawatan.
 Process Oriented System (POS)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga

dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi
yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan
data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab
masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan

menggunakan format DAR, yaitu:
• Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
• Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan.
• Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
 Keuntungan dan Kerugian Model
Dokumentasi

Model Dokumentasi SOR (source-oriented-record)

Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:

a. Sulit untuk mencari data sebelumnya.
b. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang
banyak.
c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada
klien.
d. Perkembangan klien sulit dipantau.
 LANJUTAN.....

Model Dokumentasi POR (problem-oriented-record)

Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-

record) adalah:
a. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaiannya dan proses
penyelesaian masalah.
b. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
c. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan
jelas.
d. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:

a. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan
dalam daftar masalah.
b. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
 LANJUTAN.....

Model Dokumentasi CBE (charting by exeption)

Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
a. Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi
keperawatan.
b. Data yang tidak nomal tampak jelas.
c. Data yang tidak normal mudah ditandai.
d. Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
e. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :

a. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
b. Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
c. Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
d. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang
lain.
 LANJUTAN.....
Model Dokumentasi PIE (problem-intervention-
evaluation)

Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-intervention-

evaluation) adalah:
a. Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
b. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
c. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang
kontinu.
d. Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
e. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-

evaluation) adalah :
a. Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua
disiplin ilmu.
 LANJUTAN......

Model Dokumentasi POS (process oriented system)

Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

a. Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan
lebih positif.
b. Sifatnya fleksibel.
c. Catatan rancana asuhan keperawatan model
dokumentasi process-oriented-systemini memudahkan data untuk
dikenali.
d. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
e. Mudah dipergunakan dan dimengerti.

Kerugian Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:

a. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum
dan sudah dilakukan.
 KESIMPULAN

Dokumentasi perwatan mampu

mengidentifikasi kebutuhan asuhan
keperawatan klien, mencerminkan sudut
pandang klien serta memberikan informasi
pola asuhan keperawatan berkesinambungan
dan menjadi alat komunikasi antar tim
kesehatan lainnya. Melalui dokumentasi juga,
informasi pelayanan keperawatan riwayat
keperawatan klien dapat dilacak mana kala
diperlukan secara hukum.