DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Nur Ainiyah, S.Kep.Ns., M.Kep

 Pokok Bahasan
Tujuan, Prinsip dan
Pengertian pentingnya dokumnetasi
keperawatan

Atribut Dokumentasi Macam-macam

Keperawatan dokumentasi keperawatan
berdasarkan jenis format

Macam-macam
pencatatan
FENOMENA yang terjadi adalah
Perawat tidak menyukai dokumentasi keperawatan
Kualitas informasi yang didokumentasikan belum baik
Dokumen butuh waktu 35-40 menit per shief
Pencatatan duplikatif  yang signifikan tidak dicatat
Dokter malas membaca catatan perawat
FENOMENA yang terjadi adalah
 Dokter dan perawat suka komunikasi verbal
 Jika tidak dicatat berarti tidak dilakukan
 Apakah pencatatan yang buruk menunjukkan perawatan
yang buruk?
 seperti apa pencatatan yang buruk?
 Dengan standart apa dinilai buruk
PENGERTIAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

 Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen yang berisi

data lengkap, nyata, dan tercatat. Catatan-catatan itu bukan
hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga tentang tipe
atau jenis, kualitas, serta kuantitas pelayanan akesehatan dalam
memenuhi kebutuhan pasien (Fisbach dalm Nurslam 2016)
 Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan kebenarannya.  bukti dalam
persoalan hukum.  merupakan bukti fisik.
 Bukti Fisk tersebut dapat berupa tulisan, gambar visual -baik diam atau bergerak (foto atau
video)- atas sesuatu yang sudah terjadi.
 Bukti-bukti itu dapat dikumpulkan, dikoleksi, atau nantinya digunakan sebagai bukti
otentik. (secara hukum,) dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan aturan yang
berlaku.
 Bukti-bukti itu selain dapat melindungi tenaga keperawatan, serta institusi, juga dapat
digunakan untuk melindungi pasien.pada kasus-kasus malapraktik, pasien bisa
menggunakan dokumentasi keperawatan yang sistematis itu sebagai bukti kuat di mata
hukum. (Tung Palan dalam Nursalam 2016)
Zaidan Ali:
 Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data
yang berhubungan dengan pasien yang sedang dirawat.
 Data-data itu dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, serta
untuk menentukan berbagai perencanaan tindakan keperawatan, sebagai
alat penilaian keperawatan, serta seluruh proses keperawatan.
 Catatan dari berbagai data itu disusun secara sistematis, valid, serta dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.
Hidayat
 Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
yang dimiliki tenaga keperawatan.
 Pencatatan dokumentasi keperawatan itu berguna untuk kepentingan
pasien, para perawat serta seluruh tim kesehatan yang bekerja
memberikan pelayanan kesehatan kepada satu orang pasien itu.
 Catatan itu disusun berdasarkan komunikasi yang akurat antara pasien
serta tenaga keperawatan.
 Catatan itu juga disusun dengan lengkap dan secara tertulis.
 Yang bertanggung jawab atas catatan tersebut adalah si perawat yang
melakukan proses dokumentasi.
 Kozier, Erb dan Olivieri (1991)

 Dokumentasi proses keperawatan adalah sebuah ctatatan:

a. riwayat kesehatan pasien
b. perubatan pada status kesehatan pasien
c. tindakan keperawatan yang dilakakan oleh perawat.
d. pengobatan yang diberikan kepada pasien
e. respon pasien terhadap tindakan keperawtan
 Effendi (1995)

 Dokumentasi asuhan keperawatan adalah informasi proses

keperawatan yang lengkap, tentang kesehatan pasien yang
dirawat oleh tenaga keperawatan.
 Dokumentasi keperawatan dilakukan oleh tenaga keperawatan
sebagai pertanggungjawaban serta pertanggungg-gatan
terhadap seluruh proses asuhan keperawatan.
 Proses asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat
terhadap pasien dalam proses penyembuhan pasien.
TUJUAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
◦  
◦ Sebagai Sarana Komunikasi
◦ Menunjukkan Akuntabilitas (Mekanisme Pertanggung wsGugatan)
◦ Sebagai Kegiatan Penelitian
◦ Sebagai Sarana Pendidikan
◦ Sebagal Sarana Pembayaran
◦ Sebagat Jaminan Kualitas Pelayanan
◦ Sebagai Bahan Akreditasi Institusi Kesehatan
 PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu:

 Brevity
 Legibility
 Accuracy 

Page  12
 Brevity

 Dalam melakukan pendokumentasian setiap

petugas/perawat harus brevity
 Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi
dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu
memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai.

Page  13
 Brevity

 Misal :
 Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit
(ringkas/brevity)
 Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes
per menit karena di sarankan oleh dokter bedah
yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan
mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi
akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang
dalam lembar yang tersedia.

Page  14
 Legidibility

 Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan

dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di
pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam
proses pendokumentasian.

Page  15
 Legidibility

 Misal :
Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa
dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak
menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang
lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di
diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah
tersebut.

Page  16
 Accuracy

 Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada

klien.
 Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi
keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik
identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini
adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau
tertukar dengan klien lain.

Page  17
 Accuracy

 Misal :
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus
teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn.
A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

Page  18
PRINSIP LAIN DOKPER:

• Dokumen adalah bagian integral dari asuhan keperawatan

• Proses dokumentasi harus konsisten
• Ada format khusus dalam praktik dokumentasi.
• Dokumentasi keperawatan harus dicatat secara kronologis.
• Singkatan atau akronim harus ditulis umum dan seragam.
• Penulisan dokumentasi harus dibuat secepat mungkin.
• Catatan dalam dokumentasi keperawatan harus akurat, tepat dan
jelas.
• Informasi dan data ditulis secara lengkap.
• Dokumentasi bersifat rahasia, serta harus terjaga keamananпуа.
• Dokumentasi hanya dibuat oleh petugas keperawatan yang
bertugas saat itu.
Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

• Dalam Patricial (2005) responsibilitas dan akontabilitas

profesional merupakan salah satu alasan pentting
dibuatanya dokumentasi yang akurat.
• American Nurse Association menekankan peran
dokumentasi dengan pernyataan sebagi berikut:
a. perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan data
dan mengkaji status kesehatan klien
b. menentukan rencana asuhan keperawatan yang
ditunjukkan untuk mencapai tujuan perawatan
c. mengevaluasi efektifitas asuhan keperawatan dalam
mencapai tujuan keperawatan
d. mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana asuhan
keperawatan.
ATRIBUT PENCATATAN

1. Isi setiap data masuk, tanggal, waktu,

aspek legal, judul dan identifikasi
individu/perawat
2. Penggunaan simbol atau singkatan yang
disepakati
3. Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan
4. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
5. Tanggal pencatatan
6. Penggunaan formulir standart
7. Prosedur untuk pencatatan tindakan
pengobatan.
 AGAR PENCATATAN DAPAT DINILAI HARUS DIBANDINGKAN
DENGAN STANDART

Standart praktek keperawatan klinis dari ANA (1991)

Proses pemberian asuhan keperawatan dan dokumentasi
tentang :
• Data pengkajian yang relevan
• Diagnosa
• Rencana keperawatan
• Tujuan yang dapat diukur
• Intervensi
• Respon klien
• Evaluasi Perbaikan dalam diagnosa, hasil, rencana
 THE JOINT COMMISIONON ACCREDITATION OF HEALT CARE
ORGANISATION (JCAHO) MENGANJURKAN DOKUMENTASI
TENTANG :

• Pengkajian awal dan pengkajian ulang

• Diagnosa keperawatan dan kebutuhan keperawatan pasien
• Intervensi yang terencana
• Asuhan keperawatan yang diberikan
• Respon pasien terhadap hasil dari asuhan yang diberikan
• Kemampuan untuk mengatur kebutuhan perawatan berkelanjutan
setelah pulang / krs
 HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM
PENDOKUMENTASIAN

1. Jangan menghapus dengan tip-ex atau mencoret

tulisan yang salah ketika mencatat
cara yang benar : dengan membuat satu garis pada
tulisan yang salah. Tulis kata “salah “ lalu diparaf
kemudian tulis catatan yang benar
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
klien maupun tenaga kesehatan
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karna
kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan
tindakan
4. Cepat, fakta, catatan harus akurat dan reliable
5. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong
6. Semua catatan harus dapat dibaca , ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas
7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda
sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan diluar
batas kewenangannya dapat dituntut
8. Tulis untuk diri sendiri
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum
10. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri
dengan tanda tangan