DOKUMENTASI PROSES

KEPERAWATAN
MENGGUNAKAN
NANDA, NIC, DAN
NOC
Oleh
Ns. Endah Suprihatin, Mkep., Sp.Mat

16-1
Standardized Nursing language

Creates an awareness of Nursing Language

Supports the learning of the nursing process
Provides consistency between practicum
Develops critical thinking skills
Improves Communication
Research Based

16-2
Components of Nursing Language

NANDA: Nursing Diagnosis: Definitions and Classification

NIC: Nursing Interventions Classification
NOC: Nursing Outcomes Classification
 NANDA

The North American Nursing Diagnosis Association

Badan formal untuk mengkaji kembali dan mengesahkan diagnosis
keperawatan yang digunakan oleh perawat praktisi.
NANDA mengembangkan sebuah sistem klasifikasi atau taksonomi
untuk mengatur label diagnostik.

2
 NOC
Nursing Outcome Classification
diperkenalkan untuk pertama kali pada tahun 1991
adalah pernyataan status klien (menggambarkan respon
pasien) setelah dilakukan intervensi keperawatan : standar
kriteria hasil
dikembangkan untuk mengukur hasil dari tindakan
keperawatan
- pada semua area keperawatan
- pada semua klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat)
mempunyai tujuh domain :
fungsi kesehatan, fisiologi kesehatan, kesehatan psikososial,
pengetahuan dan perilaku kesehatan, persepsi kesehatan,
kesehatan keluarga dan kesehatan masyarakat.

3
Lanjutan NOC

berisi 190 kriteria hasil yang diberi

label, definisi dan indikator atau ukuran

4
 Lanjutan NOC

Manfaat NOC :
1. Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria
hasil yang komprehensif.
2. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien
dan dapat digunakan perawat dan disiplin ilmu lain.
3. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik
dari status kesehatan yang umum.
4. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan
memberikan informasi kuantitatif

8
 NIC
Nursing Intervention Classification
diperkenalkan untuk pertama kali pada tahun 1987
adalah suatu daftar (list) intervensi dari diagnosa keperawatan yang
menyeluruh
dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas yang
dibagi menjadi
7 bagian
30 kelas.

9
Lanjutan NIC

digunakan disemua area keperawatan

NIC :
tindakan konseling atau psikoterapiutik,
pendidikan kesehatan
perawatan mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari
terapi modalitas keperawatan
perawatan berkelanjutan (continuity care)
tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarmaka)

10
 Lanjutan NIC
Manfaat NIC :

Membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan kesehatan.

Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan

praktik keperawatan.

Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat.

16-11
Lanjutan NIC

Manfaat NIC :
Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan

penyedia layanan kesehatan lain.

Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan.

Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi perawat baru.

12
Lanjutan NIC

Manfaat NIC :
Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan yang

dibutuhkan lebih efektif.

Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat.

Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.

13
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Pasang mayo bila perlu
14
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, tambahan
dibuktikan dengan kriteria hasil: Berikan bronkodilator :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas -..
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu .
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
dg mudah, tidakada pursed lips) Lembab
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi keseimbangan.
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Monitor respirasi dan status O2
suara nafas abnormal) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan Pertahankan jalan nafas yang paten
darah, nadi, pernafasan) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas exchange Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ketidakseimbangan perfusi Keseimbangan asam Basa, Elektrolit ventilasi
ventilasi Respiratory Status : ventilation Pasang mayo bila perlu
perubahan membran kapiler- Vital Sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolar Setelah dilakukan tindakan keperawatan Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: selama . Gangguan pertukaran pasien teratasi suction
sakit kepala ketika bangun dengan kriteria hasi: Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Dyspnoe Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi tambahan
Gangguan penglihatan dan oksigenasi yang adekuat Berikan bronkodilator ;
DO: Memelihara kebersihan paru paru dan -.
Penurunan CO2 bebas dari tanda tanda distress pernafasan -.
Takikardi Mendemonstrasikan batuk efektif dan Barikan pelembab udara
Hiperkapnia suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Keletihan dan dyspneu (mampu mengeluarkan keseimbangan.
Iritabilitas sputum, mampu bernafas dengan mudah, Monitor respirasi dan status O2
Hypoxia tidak ada pursed lips) Catat pergerakan dada,amati
kebingungan Tanda tanda vital dalam rentang normal kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
sianosis AGD dalam batas normal retraksi otot supraclavicular dan
warna kulit abnormal (pucat, Status neurologis dalam batas normal intercostal
kehitaman) Monitor suara nafas, seperti dengkur
Hipoksemia Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
hiperkarbia kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
AGD abnormal biot
pH arteri abnormal Auskultasi suara nafas, 16-15 catat area
frekuensi dan kedalaman penurunan / tidak adanya ventilasi dan
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- aktivitas yang berlebih selama..pasien menunjukkan : Monitor penurunan tingkat kesadaran
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas normal Monitor WBC, Hb, dan Hct
dengan kreiteria hasil: Monitor intake dan output
DO/DS: Berikan anti piretik:
kenaikan suhu tubuh Suhu 36 37C
Kelola Antibiotik:..
diatas rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Selimuti pasien
serangan atau konvulsi Berikan cairan intravena
Tidak ada perubahan warna kulit dan
(kejang) Kompres pasien pada lipat paha dan
kulit kemerahan tidak ada pusing, merasa nyaman
aksila
pertambahan RR Tingkatkan sirkulasi udara
takikardi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Kulit teraba panas/ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
hangat Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan
darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.. defisit volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
Intervensi
NIC :
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin, albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1
jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai
output (50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8
18