UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa : Kelompok 8 Tanggal Pengkajian : 06/07/21

NIM : Jam pengkajian : 10.19
Tempat Praktik : RSJ MENUR

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. J
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. RM 5357
Informan : orang tua klien

A. ALASAN MASUK
Pasien masuk diantar oleh keluarganya dengan keluhan pasien pendiam,
terlihat depresi, sulit berpakaian, tidak mau mandi selama 3 hari, badan bau.
Klien selalu berdiam diri dikamar dan kurang bersosialisasi baik dengan orang
yang didalam rumahnya atau tetangganya.

B. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? √ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya  Berhasil √ Kurang berhasil 
Tidak berhasil
3. Pengalaman klien
Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam - - - - - -
rumah tangga
Tindakan criminal - - - - - -

Jelaskan nomor 1, 2, 3 :
Klien pernah mengalami gangguan jiwa saat klien kelas 3 sma, klien
dimasukkan ke rsj saanin padang karena klien selalu berdiam dan tidak
bersosialisasi, baik dengan keluarganya dan orang disekitarnya.dari pengkajian
didapat kan klien tidak minum obat secara teratur sehingga pengobatan kurang
 berhasil. Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Riwayat
penyakit sekarang pasien mengeluuh sulit merawat dirinya, sulit berpakaian, dan
merasa depresi. pasien mengatakan sulit untuk berfikir dan bertingkah seperti
orang yang depresi. tidak mau mandi selama 3 hari, badan bau dan tampak kotor

Masalah keperawatan :
1. defisit perawatan diri
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
 Ya √ Tidak
Hubungan dengan keluarga : anak
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan : pernah dirawat di rsj saanin
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Istri meninggal 1 tahun yang lalu
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
TD = 120/80 mmHg N = 80x/mnt S = 37,2 °C RR = 18 x/mnt
2. Antropometri
TB = 170 cm BB = 65 kg IMT = 19,1
3. Keluhan fisik :  Ya √Tidak
Jelaskan : Tidak ada keluhan fisik

D. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki atau perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan
 : Tinggal satu rumah

: Bercerai

Jelaskan :
Sejak istrinya meninggal Tn. J tinggal dengan ayah & 2 orang saudaranya
Masalah keperawatan :
2. Tidak ada masalah keperawatan
Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien merasa sangat malas untuk merawat diri, pemalu, depresi
b. Identitas
Saya adalah seorang pekerja di PT Karet, sekarang saya tidak bekerja
lagi
c. Peran
Sekarang saya tidak bisa bekerja dan beraktivitas seperti orang lain
d. Ideal diri
Jika saya sembuh nanti saya ingin melanjutkan kerja
e. Harga diri
Saya merasa tidak dihargai oleh keluarga dan masyarakat karena tidak
bekerja lagi
Masalah keperawatan :
Defisit perawatan diri
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan bahwa dekat dengan ibunya karena diberi makanan
dan perhatian setiap hari
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
klien dalam kegiatan sehari-hari selalu pasif menyendiri, tidak mampu
berinteraksi dengan orang lain
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien merasa tidak diperhatikan oleh keluarganya dan jarang dijenguk
Masalah keperawatan :
Kurangnya disfungsi keluarga
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien merasa dirinya selalu dilindungi oleh tuhan
b. Kegiatan ibadah
Klien selalu mengikuti atau melaksanakan sholat 5 waktu
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
E. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
√ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Rambut px memanjang, rambut bau, kuku bau dan badan bau
Masalah keperawatan :
Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
√ Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, hanya saja Tn. J tidak mau
memulai pembicaraan bila tidak dimulai duluan, kadang-kadang membisu,
klien sering tidak nyambung dengan perawat
Masalah keperawatan :
Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
√ Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasing Tremor  Kompulsif
Jelaskan :
Tampak sedikit lesu ketika diajak bicara dan bibir agak pucat
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaan
 Sedih  Ketakutan √Putus asa  Khawatir  Gembira
berlebihan
Jelaskan :
Putus asa karena teringat ditinggal istrinya
Masalah keperawatan :
Waham kebesaran
5. Afek
 Datar  Tumpul √ Labil  Tidak sesuai
Jelaskan :
Klien tidak menentu kadang senang dan tiba-tiba diam
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara
  Bermusuhan √ Tidak kooperatif Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
Jelaskan :
Saat diajak bicara klien sering melihat ke bawah ke atas
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi halusinasi
√ Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Pembauan
Jelaskan :
Klien seolah-olah mendapat bisikan bahwa ada yang mengatakan dirinya
bau, pakaiannya tidak rapi
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
8. Proses pikir
 Sirkumtansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas  Blocking √Pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
Klien jika diajak bicara jawabannya selalu sama hanya itu-itu saja
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokodria
√ Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Waham
 Agama  Somatik √ Kebesaran Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siap pikir  Kontrol
pikir
Jelaskan :
Isipirasi : jika pasien diajak bicara jawabannya selalu membahas tentang
istrinya
Waham kebesaran : seakan-akan ia masih dengan istrinya
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
√ Bingung  Sedasi  Stupor Disorientasi
 Waktu Jelaskan  Tempat √ Orang
:
Raut wajah klien terlihat bingung dengan apa yang terjadi
Masalah keperawatan :
 Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang √ Gangguan daya ingat
 Gangguan daya ingat jangka pendek  Konfabulasi
Jelaskan :
Klien tidak ingat siapa nama istri klien
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
√ Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Klien dapat berhitung sederhana dengan baik meskipun kadang melenceng
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
√ Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan :
Saat klien disuruh berpikir yang akan sulit dia tidak bisa menjawab
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawtan
14. Daya tilik diri
√ Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Klie merasa dirinya yang terkhianati
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

F. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Makanan : √ Ya  Tidak
Pakaian : √ Ya  Tidak
Transportasi :  Ya √ Tidak
Keamanan : √ Ya  Tidak
Uang :  Ya √Tidak
Tempat tinggal : √Ya  Tidak
Perawatan kesehatan : √Ya  Tidak
Jelaskan :
 Hampir semua klien masih bisa memenuhi sendiri, hanya saja jika disuruh
menyetir dan memegang uang tidak bisa
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
2. Aktivitas hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Mandi : √ Bantuan minimal  Bantuan total
Eliminasi uri/alvi : √ Bantuan minimal  Bantuan total
Kebersihan : √ Bantuan minimal  Bantuan total
Ganti pakaian : √ Bantuan minimal  Bantuan total
Makan : √Bantuan minimal  Bantuan total
Jelaskan :
Klien bisa melakukan dengan bantuan minimal
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
Apakah puas dengan pola makan? √ Ya  Tidak
Apakah memisahkan diri saat makan?  Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan :
Tidak ada masalah keperatawan
Frekuensi makan/hari : 2x sehari
Frekuensi kudapan/hari : 1 porsi dihabiskan
Nafsu makan Meningkat Menurun Berlebih
√Sedikit-sedikit
BB tertinggi = 70 kg
BB terendah = 60 kg
Diet khusus : tidak ada
Jelaskan :
Klien memenuhi nutrisi dengan normal seperti dulu
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
c. Istirahat tidur
Apakah ada masalah?
 Ya √ Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
√ Ya  Tidak
Apakah kebiasaan tidur siang?
√ Ya  Tidak
Apa yang menolong untuk tidur?
 Ya √ Tidak
Waktu tidur malam : 22.00 WIB
 Waktu bangun : 06.00 WIB
√ Sulit untuk tidur  Terbangun saat tidur
 Bangun terlalu pagi  Gelisah saat tidur
 Semnabolisme  Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Klien sulit untuk mengawali tidur
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
3. Kemampuan klien
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya √ Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
√ Ya  Tidak
Mengatur penggunaan obat
 Ya √ Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
 Ya √ Tidak
Jelaskan :
Klien selalu berbicara dan memutuskan sesuai apa yang dia pikir sendiri
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
4. Sistem pendukung klien
Keluarga : √ Ya  Tidak
Teman sejawat :  Ya √ Tidak
Kelompok sosial :  Ya √ Tidak
Profesional/terapis : √ Ya  Tidak
Jelaskan :
Keluarga mendukung dan masih menemani klien dan klien sedang
mengalami terapi di RS
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
5. Apakah klien menikmati saat bekerja atau melakukan hobi?
 Ya √ Tidak
Jelaskan :
Saat bekerja klien tidak nyaman dan selalu dihantui rasa takut kehilngan
istrinya
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

G. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 √ Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya,  Lainnya,
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
H. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Pada klien selalu teringat istrinya dan mendapat bisikan bahwa dirinya
bau
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Tidak ada masalah
c. Masalah dengan pendidikan, spesifik
Tidak ada masalah
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Merasa dirinya tidak dihargai dilingkungan karena tidak bekerja
e. Masalah dengan perumahan, spesifik
Tidak ada masalah
f. Masalah dengan ekonomi, spesifik
Tidak ada masalah
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Tidak ada masalah
h. Masalah lainnya, spesifik
Tidak ada masalah
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

I. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
Lainnya,

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

J. DATA LAIN-LAIN
K. ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : defisit perawatan diri
Terapi medis :

L. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. defisit perawatan diri
2. gangguan komunikasi verbal
M. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan psikologis dan/atau
psikotik
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan psikologis
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. J Ruangan : kemuning

Umur : 34 thn No. Register : 5357

No. Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : gangguan Defisit perawatan
Pasien mengatakan malas psikologis dan/atau diri
untuk mandi psikotik
DO :
Keadaan pasien tampak
bau,kucel, rambut kotor dan
sulit berpakaian

2. DS : Gangguan fungsi Gangguan

Klien mengatakan bahwa emosi, motorik, komunikasi verbal
sering merasakan seperti ada dan sosial
bisikan dirinya bau, mngakibatkan
berpakaian kurang rapi kemampuan
DO : berespon terganggu
a) Tidak mau memulai
pembicaraan sebelum
dimulai oleh perawat Gangguan
b) Kadang membisu komunikasi verbal
c) Sering tidak nyambung
ketika menjawab
 POHON MASALAH

Nama Pasien : Tn. J Ruangan : kemuning

Umur : 34 tahun No. Register : 5357

DEFISIT PERAWATAN DIRI AKIBAT

KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL

CORE PROBLEM

HARGA DIRI RENDAH

KURANGNYA DUKUNGAN
PROBLEM
KELUARGA
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. J Ruangan : kemuning

Umur : 34 tahun No. Register : 5357

No. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan psikologis
dan/atau psikotik
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan psikologis
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. J
Umur : 34 tahun
Diagnosa keperawatan : defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
psikologis dan/atau psikotik
Tujuan & Kriteria Hasil
TUM 1 :
Diharapkan setelah dilakukan pemberian
asuhan keperawatan jiwa selama 3x 24
jam Pasien dapat melakukan perawatan
diri
TUK :
1. Pasien mampu melakukan atau
menyelesaikan aktivitas mandi
(perawatan diri ) secara mandiri
2. Pasien mampu melakukan atau
mengenakan pakaian bersih
secara mandiri
3. Pasien mampu makan secara
mandiri
TUM 2 :
Diharapkan setelah dilakukan pemberian
asuhan keperawatan jiwa selama 3x 24
jam Pasien dapat melakukan perawatan
diri
TUK :
1. Pasien mampu menerima,
memproses, mengirim
kemampuan berbicara
Ruangan : kemuning
No. Register : 5357
Rencana Tindakan Paraf
TUK 1:
a) Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
b) Sedikan peralatan mandi misalnya sabun,
shampoo,pelembab kulit
c) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
TUK 2 :
a) Indentifikasi usia dan budaya dalam
membantu berpakaian / berhias
b) Sediakan pakaian pribadi sesuai kebutuhan
dan mudah di jangkau
c) Berikan pujian terhadap berpakaian secara
mandiri
d) Ajarkan mengenakan pakaian
TUK 3 :
a) Memonitor kemampuan menelan
b) Sedikan makanan dan minuman yang
disukai
c) Kolaborasi pemberian obat sesuai dengan
indikasi
TUK 1:
a) Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal
yang lain menggangu bicara
b) Berikan dukungan psikologis
c) Anjurkan berbicara perlahan
TUK 2 :
a) Periksa kemampuan pendengaran
b) Gunakan bahasa sederhana
2. Pasien mampu menerima dan c) Hindari kebisingan saat berkomunikasi
memproses kemampuan
mendengar
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. P Ruangan : kemuning

Umur : 34 tahun No. Register : 5357

Diagnosa keperawatan : Defisit Perawatan diri berhubungan dengan gangguan

psikologis atau psikotik

Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

06/07/21 TUK 1: S: pasien terlihat mulai
10.19-10.30 a) mengidentifikasi jenis bisa melakukan
bantuan yang dibutuhkan aktivitas mandi
pasien secara mandiri
b) Meyedikan peralatan O: pasien terlihat
mandi misalnya sabun, tampah bersih dan
shampoo,pelembab kulit senang karena bau
c) Menjelaskan manfaat dari badan sudah
mandi dan dampak tidak wangi
mandi terhadap A: Pasien dengan
kesehatan gangguan Defisit
Perawatan diri
TUK 2 : teratasi
a) Mengindentifikasi usia P: Intervensi
dan budaya dalam dihentikan pasien
membantu berpakaian / sudah mengerti
berhias bagaimana
b) Menyediakan pakaian melakukan aktivitas
pribadi sesuai kebutuhan perawatan diri
dan mudah di jangkau secara mandiri
c) Memberikan pujian
terhadap berpakaian
secara mandiri
d) Mengajarkan
mengenakan pakaian

TUK 3 :
a) Memonitor kemampuan
menelan
b) Menyedikan makanan
dan minuman yang
disukai
c) Kolaborasi pemberian
 obat sesuai dengan
indikasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. J Ruangan : kemuning

Umur : 34 tahun No. Register : 5357

Diagnosa keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal Berhubungan dengan

Hambatan Psikologis

Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

06/07/21 TUK 1: S: Pasien mulai mampu
09.30-10.00 a) Memonitor frustasi, memberikan respon
marah, depresi, atau yang baik terhdap
hal yang lain lawan bicara
menggangu bicara O: Pasien Terlihat
b) Memberikan -tenang
dukungan psikologis -semangat
c) Anjurkan berbicara -banyak bercerita
perlahan -Dan mampu
mengkontrol emosi
TUK 2 : A: Masalah Komunikasi
a) Memperiksa Verbal pasien teratasi
kemampuan P: Intervensi di
pendengaran hentikan dan pasien
b) Mengunakan bahasa diperbolehkan pulang
sederhana
c) Menghindari
kebisingan saat
berkomunikasi