STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

PRODI KEPERAWATAN
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

MELAKUKAN VULVA HYGIENE

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

0 1
A Fase Orientasi
1 Memperkenalkan diri 2
2 Menjelaskan tujuan 2
Menjelaskan prosedur dan langkah tindakan yang dilakukan pd
3 keluarga 2
4 Menempatkan alat-alat di dekat klien 2
5 Mencuci tangan 2
B. Fase kerja
1 Menjaga privacy klien 3
2 Memasang selimut mandi ,menaikan pakaian bawah klien 2
3 Mengatur posisi dorsal recumbent 3
4 Memasang perlak pengalas dan pispot dibawah pantat 2
5 Melepas celana dalam dan memasukan softek kedalam plastik 3
6 Memakai sarung tangan kiri 3
7 Membuka vulva dengan tangan kiri ,mengamati kondissi vulva dan 7
pengeluaran ( teruji menyampaikan dengan lisan PPV:jumlah,warna,
bau dan kondisi vulva)
8 Memasang pispot 2
9 Meminta ibu kencing kemudian mengguyur vulva dengan air hangat 7
dengan tangan kanan,sedangkan tangan kiri membuka labia sampai
vestibulum dengan hati hati
10 Mengangkat pispot 2
11 Memakai sarung tanagan kanan 3
Membersihkan labia mayor kanan dan kiri bergantian dari atas
12 kebawah 7
dengan sekali usapan sampai bersih
13 Membersihkan labia minora kanan dan kiri bergantian dari atas ke- 7
bawah dengan sekali usapan sampai bersih
14 Membersihkan vestibulum dari atas kebawah sampai anus dengan se 7
kali usapan sampai bersih
15 Melepas sarung tangan 2
16 Memasang pembalut dan celana pasien 3
17 Mengangkat perlak dan pengalas sambil menurunkan pakaian bawah 3
Klien
 18 Mencuci tangan 2
C. Fase terminasi
1 Merapikan klien dan alat 2
3 Melakukan evaluasi tindakan yang telah dilakukan 4
4 Berpamitan dengan klien 2
D. Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 5
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 3
4 Keamanan tindakan yang dilakukan 3

TOTAL 100

Keterangan:
2: Bila dikerjakan sendiri dengan benar

1: Bila dikerjakan dengan bantuan / kurang benar / belum sempurna

0: Bila tidak dikerjakan Observer,

Kriteria kelulusan nilai minimal :75

( )
 STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
PRODI KEPERAWATAN
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

MELAKUKAN VULVA HIGIENE TANPA JAHITAN PERINEUM (MATERNITAS)

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
0 1
A Fase Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan pada keluarga 4
4 Menjelaskan langkah prosedur pada keluarga 5
5 Mencuci tangan 2
B. Fase kerja
1 Memasang sampiran/menjaga privacy klien 3
2 Memasang selimut mandi, menaikkan pakaian bawah klien 3
3 Mengatur posisi dorsal recumbernt 4
4 Memasang perlak pengalas dan pispot di bawah pantat 3
5 Melepas celana dalam, memasukakn softek dlm plastik 2
6 Memakai sarung tangan kiri 3
7 Meminta ibu kencing kemudian mengguyur vulva dengan 8
air hangat dengan tangan kanan, sedangkan tangan kiri
membuka labia sampai dengan vestibulum
8 Mengangkat pispot 2
9 Memakai sarung tangan kanan /pincet anatomis 3
9 Membersihkan labia mayor kanan dan kiri bergantian dari 8
atas ke bawah dengan sekali usapan sampai bersih
10 Membersihkan labia minora kanan dan kiri bergantian dari 8
atas ke bawah dengan sekali usapan sampai bersih
11 Membersihkan vestibulum dari atas ke bawah sampai ke 8
anus dengan sekali usapan sampai bersih
12 Melepas hanscoen 2
13 Memasangkan pembalut dan celana klien 2
14 Mengangkat perlak dan pengalas, sambil menurunkan
pakaian bawah klien 2
C. Fase terminasi
1 Membereskan alat-alat 2
2 Mencuci tangan 2
3 Melakukan evaluasi tindakan 4
4 Berpamitan pada ibu/keluarga klien 2
D. Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
 2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 5
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 3
4 Keamanan tindakan yang dilakukan 3

TOTAL 100

Keterangan
:
2 Bila dikerjakan sendiri dengan benar
1 Bila dikerjakan dengan bantuan / kurang benar / belum sempurna
0 Bila tidak dikerjakan Observer,

Kriteria kelulusan nilai minimal :75

( )
 STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
PRODI KEPERAWATAN
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

MELAKUKAN VULVA HIGIENE DENGAN JAHITAN PERINEUM (MATERNITAS)

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

0 1
A Fase Orientasi
1 Memberi salam 1
2 Memperkenalkan diri 1
3 Menjelaskan tujuan pada keluarga 3
4 Menjelaskan langkah prosedur pada keluarga 4
5 Mencuci tangan 1
B. Fase kerja
1 Memasang sampiran/menjaga privacy klien 2
2 Memasang selimut mandi, menaikkan pakaian bawah klien 2
3 Mengatur posisi dorsal recumbernt 4
4 Memasang perlak pengalas 2
5 Memasang pispot 2
5 Melepas celana dalam, memasukakn softek dlm plastik 2
6 Memakai sarung tangan kiri 3
7 Meminta ibu kencing kemudian mengguyur vulva dengan 7
air hangat dengan tangan kanan, sedangkan tangan kiri
membuka labia sampai dengan vestibulum
8 Mengangkat pispot 2
9 Memakai sarung tangan kanan / pincet anatomis 3
10 Membersihkan labia mayor kanan kemudian kiri bergantian dr 8
atas ke bawah dengan sekali usapan sampai bersih
11 Membersihkan labia minora kanan dan kiri bergantian dari 8
atas ke bawah sampi anus dengan sekali usapan sampai
bersih
12 Membersihkan vestibulum dari atas ke bawah sampai ke 8
anus dengan sekali usapan sampai bersih
13 Melakukan perawatan luka dengan bethadin 8
14 Melepas hanscoen 2
15 Memasangkan pembalut dan celana klien 2
16 Mengangkat perlak dan pengalas, sambil menurunkan 2
pakaian bawah klien
C. Fase terminasi
1 Membereskan alat-alat 2
2 Mencuci tangan 2
 3 Melakukan evaluasi tindakan 4
4 Berpamitan pada ibu/keluarga klien 2
D. Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 4
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 3
4 Keamanan tindakan yang dilakukan 3

TOTAL 100

Keterangan
:
2 Bila dikerjakan sendiri dengan benar
1 Bila dikerjakan dengan bantuan / kurang benar / belum sempurna
0 Bila tidak dikerjakan Observer,

Kriteria kelulusan nilai minimal :75

( )