Asuhan keperawatan persalinan normal kala I yang berhubungan dengan masalah keperawatan:

Fisiologi persalinan kala I

Kehamilan cukup bulan / hampir cukup bulan → kurangnya pengetahuan tentang tindakan yang akan dilakukan →tidak efektif koping individu
↓ ↓ ↓ ↓
↓
Kadar progesteron ↓ Oksitoksin ← distensi dan pe↑ regangan plasenta sudah matur tekanan
intra abdominal
Kadar estrogen ↑ ↓ ↓

↓ ↓ Permeabilitas sodium pe↑ cairan intrasel pe↑ sirkulasi ke plasenta

Sintesa pe↑ konsentrasi ↓
Actin Myiosin & ATP degenerasi tropoblast
↓
Produksi hormon m↓
Kontraksi otot – otot rahim

Kelemahan otot → kontraksi semakin sering dan kuat merangsang serabut

saraf bebas
Dasar panggul sekunder ↓ ↓
↓ pengeluaran keringat berlebihan merangsang pengeluaran zat-zat vasoaktif
Penurunan pengeluaran urine ↓ ↓
↓ evaporasi merangsang reseptor nyeri
Perubahan eliminasi urine ↓ ↓
Peningkatan pengeluaran cairan disampaikan ke thalamus Kurangnya
Selfcare Hygiene
Absorbs sal.cerna m↓ ↓ ↓ ↑
↓ Kurangnya Vol. Cairan Cortex Cerebri Keterbatasan
gerak
As.Lambung m↑ ↓ ↓
↓ Stress m↑ ← Nyeri
Gangg.Mobilitas Fisik
Merangsang MVC ↓
↓ Kecemasan
Mual muntah → perubahan organ sensori (penciuman&pengecapan)→ kesalahan interpretasi sekunder →Perubahan persepsi sensori
↓
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

(1)

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: Klien mengatakan mual, Peningkatan pengeluaran cairan Perubahan nutrisi
muntah, lemas ↓ kurang dari kebutuhan
Do: klien tampak lemas, Absorbs saluran cerna
mual, tidak dapat makan ↓
Asam lambung meningkat
↓
Merangsang MVC
↓
Mual, muntah
↓
Perubahan nutrisi kurang dari
No Data Etiologi Masalah
kebutuhan
2 Ds: klien mengeluh haus dan Kontraksi otot rahim Kurangnya volume
berkeringat ↓ cairan
Do: klien tampak dehidrasi, Kontraksi semakin sering dan kuat
berkeringat banyak ↓
Pengeluaran keringat berlebihan
↓
Evaporasi
↓
Peningkatan pengeluaran cairan
↓
Kurangnya volume cairan
3 Ds: klien mengatakan susah Kontraksi otot rahim Perubahan eliminasi
BAK ↓ urine
Do: klien tampak meringis, Kontraksi semakin sering dan kuat
klien tampak menahan ↓
kencing Kelemahan otot datar panggul
sekunder
↓
Penurunan urine
No Data Etiologi Masalah
↓
Perubahan eliminasi urine
4 Ds: klien menanyakan apakah Nyeri Kecemasan
nyeri akan bertahan lama atau ↓
terus menerus Stress meningkat
Do: ekspresi wajah meringis, ↓
tampak cemas Kecemasan
5 Ds: klien mengeluh nyeri Kontraksi otot rahim Nyeri
bertambah hebat ↓
Do: kontraksi semakin sering Merangsang seraput saraf bebas
semakin kuat, kepala bayi ↓
menekan jalan lahir dan Merangsang pengeluaran bradikinin,
perineum, terdapat luka pada histamine, serotonin
jalan lahir ↓
Merangsang reseptor nyeri
↓
Impuls disampaikan ke comudorsalis
dan medulla spinalis
↓
Disampaikan ke thalamus
No Data Etiologi Masalah
↓
Cortex cerebri
↓
Nyeri
6 Ds: klien menanyakan proses Kehamilan cukup bulan /hamper Tidak efektifnya
persalinan dan tidak percaya cukup bulan koping individu
diri ↓
Do: klien tampak cemas Kurangnya pengetahuan tentang
tindakan yang akan dilakukan
↓
Tidak efektifnya koping individu
7 Ds: klien mengatakan nyeri Nyeri Gangguan mobilitas
pada saat bergerak ↓ fisik
Do: klien tampak meringis, Keterbatasan gerak
klien tidak dapat melakukan ↓
aktifitas Gangguan mobilitas fisik
8 Ds: klien mengatakan tidak Mual muntah Perubahan persepsi
selera makan ↓ sensori
Do: porsi makan tidak habis, Perubahan organ sensori (pengecapan
warna lidah tampak kotor dan penciuman)
No Data Etiologi Masalah
↓
Kesalahan interpretasi sekunder
↓
Perubahan persepsi sensori
9 Ds: klien mengatakan jarang Gangguan mobilitas fisik
merawat kebersihan diri ↓
Do: pemeriksaan hygiene (+), Ketidak efektifan koping individu,
klien tampak kusamdan keluarga
kurang rapih ↓
Kurangnya self care : hygiene
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Perubahan nutrisi kurang dari Tupan: 1. Tingkatkan nutrisi dan 1. Mengurangi perubahan
kebutuhan tubuh b.d kurangnya Setelah dilakukan askep selama ± 3-4 hidrasi nutrisi kurang dari
masukan cairan jam tidak terjadi perubahan nutrisi 2. Anjurkan untuk makan kebutuhan ibu pada kala I
Ds: klien mengatakan mual kurang dari kebutuhan. sedikit tapi sering 2. Mengurangi resiko
muntah, lemas Tupen: 3. Berikan porsi makanan kekurangan asupan nutrisi
Do: kien tampak lemas, muntah, Setelah dilakukan intervensi dalam keadaan hangat 3. Meningkatkan nafsu makan
tidak mampu makan keperawatan selama ± 30 menit tidak 4. Anjurkan untuk minum ibu.
terjadi perubahan nutrisi kurang dari air teh manis 4. Meningkatkan energy, dan
kebutuhan dengan kriteria: mengurangi resiko
- Klien tampak sehat kekurangan asupan nutrisi.
- Mual muntah kien hilang
- Mempertahankan status hidrasi
yang memadai melalui masukan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
peroral dan per intravena
2 Kurangnya volume cairan b.d Tupan: 1. Observasi TTV 1. Mengetahui tingkat keadaan
penurunan intake dan Setelah dilakukan asuhan 2. Kaji intake output klien selama diberikan
peningkatan pengeluaran cairan. keperawatan selama ± 3-4 jam tidak 3. Anjurkan untuk minum intervensi keperawatan
Ds: klien mengeluh haus, terjadi kurangnya volume cairan. air ±1-2 cc/Kg BB/jam 2. Menjaga keseimbangan
berkeringat. Tupen: 4. Kaji penyebab cairan agar tetap adekuat
Do: kien tampak dehidrasi, Setelah dilakukan asuhan pengeluaran cairan 3. Mempertahankan
berkeringat banyak keperawatan selama ± 30 menit 5. Kolaborasi dengan tim keseimbangan cairan tubuh
volume cairan adekuat, dengan medis untuk pemberian 4. Menentukan pemberian
kriteria: cairan intravena intervensi
- Haus klien hilang 5. Membantu memenuhi
- Dehidrasi berkurang kebutuhan cairan tubuh
3 Perubahan eliminasi urine b.d Tupan: 1. Anjurkan ibu untuk 1. Kandung kemih yang penuh
kurangnya masukan cairan Setelah dilakukan asuhan berkemih sekurangnya menghambat penurunan
Ds: klien mengatakan susah keperawatan selama ± 3-4 jam tidak 2 jam sekali bagian presensi, distensi
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
BAK terjadi perubahan eliminasi urine 2. Ijinkan klien untuk yang berlebihan
Do: klien tampak meringis, Tupen: berjalan ke kamar menyebabkan kandung
klien tampak menahan kencing Setelah dilakukan intervensi mandi sesuai dengan kemih atoni, cedera, dan
keperawatan selama 15 menit tidak cairan advis dokter sulit berkemih pasca partum
terjadi perubahan eliminasi urine 3. Tawarkan ibu bedpan 2. Mendorong proses
dengan kriteria: 4. Pasang kateter sesuai berkemih yang normal
- Klien dapat berkemih sekurangnya program pemberi jasa 3. Mencegah bahaya distensi
setiap 2 jam untuk mencegahh kesehatan atau dan ambulasi
distensi urine protocol RS 4. Mencegah bahaya distensi
kandung kemih
4 Kecemasan b.d krisis situasi, Tupan: 1. Bina trust dan 1. Mempermudah mengatasi
transmisi interpersonal Setelah dilakukan asuhan hubungan terbukan ansietas kilen
Ds: kien menanyakan apakah keperawatan selama ± 3-4 jam dengan klien 2. Pengungkapan rasa takut
nyeri akan bertahan lama atau kecemasan berkurang bahkan hilang 2. Tunjukan sikap dan kekhawatiran akan
terus menerus Tupen: menerima rasa takut membantu klien untuk
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Do: Setelah dilakukan intervensi dan kecemasan klien mengatasinya
Ekspresi wajah lemas keperawatan selama 1 jam kecemasan 3. Anjurkan klien untuk 3. Penting untuk mengurangi
berkurang bahkan hilang, dengan membedakan antara rasa takut karena ini akan
kriteria: ancaman yang actual menghambat kemajuan
- Ekspresi wajah tenang dan ancaman terhadap persalinan
- Menunjukan tanda-tanda relaksasi kesejahteraan dalam
diri dan janinnya
5 Nyeri b.d kontraksi yang kuat Tupan: 1. Mengkaji komunikasi 1. Mengetahui tingkat nyeri
Ds: klien mengeluh nyeri pada Setelah dilakukan asuhan verbal dan non verbal dan menentukan intervensi
perut bagian bawah dan keperawatan selama ± 3-4 jam nyeri ibu yang akan diberikan
menjalar kea rah lumbal dan berkurang bahkan hilang 2. Tingkatkan 2. Teknik pernafasan terfokus
panggul bawah Tupen: penggunaan teknik akan mengalihkan
- Klien mengatakan keluar Setelah dilakukan asuhan pernafasan terfokus perhatiannya dari rasa nyeri
lender darah sedikit dan keperawatan selama 15 menit nyeri 3. Menawarkan ibu untuk 3. Meningkatkan semangat
cairan dan jalan lahir berkurang bahkan hilang, dengan urut dan teknik dan rasa nyaman (efek
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Do: kriteria: sentuhan teurapeutik Hawtorne)
- Ekspresi wajah meringis - Klien tampak rileks lainnya. 4. Meningkatkan semangat
dan gelisah - Skala nyeri berkurang bahkan 0 4. Melibatkan keluarga dan rasa nyaman (efek
- Klien tampak memegang dalam pengambilan Hawtorne)
perut keputusan tentang 5. Meningkatkan semangat
- Perut klien tegang dan tindakan yang akan dan rasa nyaman (efek
intensitas kuat dilakukan utnuk Hawtorne)
meredakan nyeri 6. Pengetahuan dapat menjadi
5. Menjelaskan semua dasar pengambilan
prosedur dalam bahasa keputusan.
yang sederhana
6. Memberitahu
kemajuan
persalinannya
6 Tidak efektifnya koping Tupan: 1. Tentukan harapan 1. Kurang pengetahuan,
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
individu b.d kurangnya Setelah dilakukan asuhan klien dan pemahaman kesalahan konsep / harapan
pengetahuan tentang tindakan keperawatan selama ±3-4 jam koping klien terhadapp proses tidak realitas dapat
yang akan dilakukan individu efektif persalinan berdampak pada
Ds: klien mengatakan ragu- Tupen: 2. Beri penguat terhadap kemampuan koping
ragu, takut dan cemas Setelah dilakukan intervensi mekanisme koping 2. Membantu klien dalam
Do: klien tampak ragu-ragu keperawatan selama 45 menit positif dan relaksasi mempertahankan /
tampak cemas dan takut diharapkan koping individu efektif 3. Kaji keefektifan orang meningkatkan control
dengan kriteria: terdekat, berikan 3. Pengaruh orang sekitar
Klien mampu menyadari tentang model peran sesuai dapat berespon secara
kemampuan koping sendiri indikasi positif bila orang lain tetap
tenang dan terkendali
7 Gangguan mobilitas fisik b.d Tupan: 1. Memberikan posisi 1. Memberikan kenyamanan
nyeri Setelah dilakukan asuhan yang nyaman pada ibu 2. Membantu dalam
Ds: keperawatan selama ± 3-4 jam 2. Dekatkan barang- pemenuhan ADL
Klien mengatakan nyeri pada koping individu efektif barang yang 3. Mengalihkan rasa nyeri
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
perut bagian bawah, tidak bisa Tupen: dibutuhkan oleh ibu
menggerakan badan Setelah dilakukan asuhan 3. Ajarkan teknik
Do: keperawatan selama 15 menit relaksasi distraksi
Klien tampak meringis, klien gangguan mobilitas fisik berkurang
tidak dapat melakukan aktifitas dengan kriteria:
- Kien tampak tenang
- Klein dapat melakukan aktivitas
8 Perubahan persepsi sensori b.d Tupan: 1. Berikan asupan nutrisi 1. Memenuhi kebutuhan
gangguan nutrisi Setelah dilakukan asuhan dengan porsi sedikit asupan nutrisi ibu
Ds: keperawatan selama ± 3-4 jam tapi sering 2. Mencegah terjadinya mual
Klien mengatakan tidak selera perubahan persepsi sensori 2. Jauhkan muntah
makan berkurang. makana/minuman yang 3. Meningkatkan selera makan
Do: Tupen: memicu mual, muntah klien/ibu
Porsi makan tidak habis, warna Setelah dilakukan askep selama 15 3. Berikan makanan yang
lidah tampak putih dan kotor menit diharapkan perubahan persepsi disukai ibu
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
sensori berkurang dengan kriteria:
- Porsi makan kilen habis
- Warna lidah normal
9 Kurangnya self care : hygiene Tupan: 1. Kaji tingkat hygiene 1. Menentukan intervensi
b.d gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan klien yang akan dilakukan
Ds: keperawatan selama ± 3-4 jam klien 2. Kaji tingkat 2. Menentukan tindakan yang
Klien mengatakan jarang mandiri dalam self care:hygiene pengetahuan klien tepat yang akan diberikan
merawat kebersihan diri Tupen: mengenai hygiene kepada ibu
Do: Setelah dilakukan intervensi 3. Ajarkan cara merawat 3. Meningkatkan pengetahuan
Pemeriksaan hygiene (+) keperawatan selama 20 menit klien diri klien yang benar ibu mengenai hygiene
Klien tampak kusam dapat mandiri dalam self care : sesuai dengan 4. Memudahkan klien
Klien tampak kurang rapih hygiene dengan kriteria: kebutuhan ibu menjangkau keperluan
Pemeriksaan hygiene (-) 4. Dekatkan alat-alat kebersihan klien
Klien tampak bersih, harum, dan kebersihan dari ibu
rapih
 Asuhan keperawatan persalinan normal kala II yang berhubungan dengan masalah keperawatan :

Kontraksi semakin sering dan kuat

Penanganan serviks kepala bayi menekan mengedan

Jalan lahir perineum masuk jalan lahir & perineum

Tidak mampu membutuhkan Mekanisme

Sel jaringan lunak Posisi tungkai ibu pada penopang mengendalikan energi >> koping tidak
efektif
Kaki tidak tepat defekasi

Keluarnya zat vasoaktif metabolisme ↑

Risiko cedera pada ibu
Ansietas

Merangsang reseptor nyeri cadangan energi ↓

kelelahan
Impuls disampaikan ke thalamus

Corteks Cerebri

Nyeri dipersepsikan
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Kontraksi semakin sering dan Nyeri
- Klien mengeluh nyeri kuat
bertambah hebat
DO:
- Kontaksi semakin sering Penanganan serviks jalan
dan kuat lahir perineum
- Kepala bayi menekan
jalan lahir & perineum
- Terdapat luka pada jalan Keluarnya zat-zat vasoaktif
lahir

Merangsang reseptor nyeri

Impuls
disampaikan ke thalamus

Corteks serebri

Nyeri dipersepsikan
2 DS: Kontraksi semakin sering dan ansietas
- Klien mengatakan takut kuat
tidak bisa menahan
defekasi saat menahan
DO: mengedan
- Klien tampak cemas
- Klien tampak tidak mampu mengendalikan
berkeringat defekasi

ansietas

3 DS: Kontraksi semakin sering dan Risiko

kuat cedera pada
DO: ibu
- Posisi tungkai ibu pada Kepala bayi menekan masuk
penopang kaki tidak jalan lahir dan perineum
tepat

Posisi tungkai ibu pada

penopang kaki tidak tepat

Risiko cedera pada ibu

4 DS: Kontaksi semakin sering dan Mekanisme
 - kuat koping tidak
DO: efektif
- Keinginan fisiologi
- Ibu ingin untuk mengeden
mengeden berlawanan
dengan pengarahan mekanisme koping tidak
persalinan efektif

5 DS: Kontraksi semakin sering dan Kelelahan

- Klien mengeluh nyeri kuat
lelah dan kecapean
DO:
- Klien tampak mengedan
berkeringat
- Klien tampak meneran membutuhkan energi >>
- Klien tampak lemas

metabolisme ↑

cadangan energi ↓

kelelahan
 Asuhan Persalinan Kala II yang berhubungan dengan masalah keperawatan:
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri b.d usaha Tupan: 1. Kaji skala nyeri 1. Mengklasifikasi kebutuhan,
mengedan dan Setelah dilakukan askep 2. Berikan tindakan nyaman memungkinkan intervensi
distensi perineum selama 30 menit nyeri perawatan/masase yang tepat
berkurang bahkan hilan perianal, lingkungan 2. Meningkatkan kenyamanan
Tupen: sejuk, kompres hangat psikologis dan fisik yang
Setelah dilakukan intervensi pada perineum, abdomen memungkinkan klien
keperawatan selama 1x10 atau punggung memfokuskan pada tanda
menit nyeri berkurang bahkan 3. Informasikan pada klien persalinan
hilang atau pasangan tentang 3. Klien yang mengalami stres
anastesi persalinan dan tingkat
4. Pantau dan catat aktifitas kenyamanan dapat
dan kontraksi uterus mempengaruhi pembuatan
5. Berikan informasi dan keputusan
dukung yang 4. Memberikan informasi
berhubungan dengan tentang kemajuan
kemajuan persalinan mengidentifikasi kontraksi
abnormal, memungkan
pengkajian dan intervensi
segera
2 Ansietas b.d Tupan: 1. Bina trust dan hubungan 1. Mempermudah mengatasi
ketidakmampuan Setelah dilakukan asuhan yang terbuka dengan ansietas klien
 mengendalikan keperawatan ansietas
defekasi saat berkurang/hilang
mengedan Tupen:
Setelah dliakukan intervensi
ansietas berkurang bahkan
hilang dengan kriteria:
- Klien tidak tampak cemas
- Klien mengatakan rasa
cemasnya berkurang
3 Risiko tinggi Tupan:
cedera pada ibu b.d Setelah dilakukan asuhan
posisi tungkai ibu keperawatan diharapkan
pada penopang cedera tidak terjadi
kaki tidak tepat Tupen:
Setelah dilakukan askep 1x10
menit klien tidak mengalami
cedera dengan kriteria:
- Klien berpartisipasi dalam
memperbaiki pola
persalinan
4 Koping individu Tupan:
tidak efektif b.d Setelah dilakukan asuhan
pengarahan keperawatan koping individu
klien 2. Pengungkapan rasa takut
2. Tunjukkan sikap dan kekhawatiran akan
menerima rasa takut dan membantu klien untuk
kecemasan kloien mengatasinya
3. Anjurkan klien untuk 3. Penting untuk mengurangi
membedakan antara rasa cemas dan takut karena
ancaman yang aktual dan ini akan memperlama
ancaman terhadap persalinan
kesejahteraan diri dan
janinnya
1. Atur posisi dorsal untuk 1. Mengurangi risiko cedera
menurunkan tingkat 2. Mendeteksi respon
laserasi perineum, ibu abnormal bradikardi,
merasa nyaman karena hipoksia, takikardi atau
telapak kaki menekan sepsis
2. Perhatikan tekakan uterus 3. Kelebihan cairan ketuban
selama istirahat fase menyebabkan distensi
kontraksi uterus berlebihan yang
3. Perhatikan warna dan berhubungan dengan
jumlah cairan amnion abnormal janin
bola pecah ketuban
1. Beri penguat terhadap 1. Membantu klien dalam
mekanisme koping mempertahanka/meningkat
positif dan relaksasi kan kontrol
 persalinan yang efektif
berlawanan dengan Tupen:
keinginan fisiologis
Setelah dilakukan intervensi
ibu untuk selama 1x 10 menit
mengedan diharapkan koping individu
efektif dengan kriteria:
- Klien mampu menyadari
tentang kemampuan koping
sendiri
5 Kelelaha b.d Tupan:
pengeluaran energi Setelah intervensi dilakukan
yang berlebihan: diharapkan kelelahan tidak
mengedan terjadi
Tupen:
Setelah intervensi dilakukan
selama 1x20 menit kelelahan
tidak terjadi dengan kriteria:
- Klien tampak segar
- Klien dapat
mengekspersikan
perasaanny
2. Kaji keefektifan orang 2. Pengaruh orang sekitar
terdekat, berika modal dapat merespon secara
peran sesuai indikasi positif bila orang lain tetap
tenang dan terkendali
1. Kaji tingkat keletihan 1. Mengetahui seberapa besar
dan perhatikan aktivitas, tingkat kelelahan klien
istirahat sebelum proses 2. Menghemat energi yang
persalinan dibutuhkan saat persalinan
2. Anjurkan istirahat 3. Membantu memberikan
diantara kontraksi energi psiko yanng
3. Informasikan klien dibutuhkan klien
supaya mempertahankan 4. Ketegangan otot
kemajuan persalinan meningkatkan rasa lelah
4. Anjurkan klien tehnik dan mehan turunnya janin
relaksasi serta memperpanjang
5. Kolaborasi jenis persalinan
persalinan bila kelahiran 5. Mengidentifikasi tindak
pervagina tidak mungkin lanjut persalinan
Asuhan keperawatan persalinan normal kala III yang berhubungan dengan masalah keperawatan:

Proses Persalinan
↓
Kontraksi uterus melemah
↓
Pengeluaran plasenta

↓ ↓ ↓
Pengeluran plasenta terhambat alat tidak steril plasenta terlepas dari dinding rahim
↓ ↓ ↓
Resiko perdarahan resti infeksi terputusnya pembuluh darah
↓ pada dinding rahim
Resiko terjadi injury ↓
Pengeluaran darah
↓
Resti kekurangan volume cairan
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Kontraksi uterus melemah Resiko terjadi injury
Klien mengatakan belum ↓
merasakan adanya mules dan Pengeluaran plasenta
kontraksi ↓
DO: Pengeluaran plasenta terhambat
 TFU setinggi pusat ↓
 Kondisi uterus agak lemas Resiko perdarahan
↓
Resiko terjadi injury
2 DS: Pengeluaran plasenta Resti kurangnya volume
Klien mengeluh haus ↓ cairan
DO: Plasenta terlepas dari dinsing rahim
 Terdapat luka pada vagina ↓
 Terdapat perdarahan Terputusnya pembuluh darah pada
  Banyak mengeluarkan dinding rahim
keringat ↓
Pengeluaran darah
↓
Resti kurangnya volume cairan
3 DS: Pengeluaran plasenta Resti infeksi
Klien mengatakan nyeri di ↓
bagian vagina Alat-alat yang tidak steril
DO: ↓
 Terdapat luka pada vagina Resti infeksi
yang menyebabkan klien
kesakitan/perih
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Resiko kekurangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Instruksikan klien untuk 1. Mengedan membantu
volume cairan b.d diharapkan tidak terjadi kekurangan mendukung pada kontraksi, pelepasan dan pengeluran
perdarahan cairan atau terpenuhinya kebutuhan cairan bantu mengarahkan menurunkan kehilangan
dengan kriteria: perhatian untuk mengedan darah meningkatkan
 TTV dalam batas normal 2. Kaji TTV sebelum dan kontraksi uterus
 Kontraksi adekuat dari uterus sesudah pemberian oksitosin 2. Efek oksitosin sering
3. Pantau tanda dan gejala terjadi hipertensi
kehilangan cairan berlebihan 3. Hoemorage dihubungkan
4. Palpasi uterus dan perhatikan dengan kehilangan cairan
bailoning lebih besar 500 cc dan
dimanifestasikan oleh
peningkatan nadi
4. Menunjukkan relaksasi
uterus dengan perdarahan
ke rongga uterus
2 Resti injury b.d posisi Tupan: 1. Palpasi fundus dan massage 1. Mempermudah pelepasan
 selama melahirkan serta Setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan perlahan 2. Menghindari rangsangan
kesulitan pelepasan selama ± 20 menit, injury tidak terjadi 2. Massage fundus perlahan trauma yang berlebihan
plasenta Tupen: setelah pengeluaran plasenta pada fundus yang
1. Kontraksi uterus baik 3. Rendahkan kaki klien secara menyebabkan
2. Perdarahan dalam batas normal stimultan dan pijatan kaki 3. Membantu menghindari
4. Bantu dalam perpindahan rangsangan otot
dari meja melahirkan 4. Mengurangi resiko injury
3 Resti infeksi b.d alat- Tupan: 1. Lakukan vulva hygiene 1. Mencegah resiko infeksi
alat yang dipakai tidak Setelah dilakukan askep selama ± 15 2. Observasi tanda-tanda 2. Mengetahui tanda-tanda
steril menit infeksi tidak terjadi infeksi infeksi
Tupen: 3. Jelaskan pada ibu cara 3. Mencegah terjadinya
Setelah dilakukan intervensi keperawatan perawatan vulva hygiene infeksi
selama 8 menit diharapkan tidak terjadi
infeksi pada vagina (jalan lahir)
Asuhan keperawatan persalinan normal kala IV yang berhubungan dengan masalah keperawatan:

Proses Persalinan

Luka pada jalan lahir kontaksi uterus lemah kontraksi semakin

sering dan kuat

Terputusnya kontinuitas jaringan pengeluaran placenta pengeluaran keringat

Merangsang pengeluaran placenta terlepas dari membutuhkan banyak

energi
Zat-zat vasoaktif dinding rahim

Merangsang reseptor nyeri pengeluaran darah berlebihan metabolism

meningkat
Impuls disampaikan ke cornue dorsalis kurangnya volume cairan cadangan
energy menurun
Dan medulla spinalis

Cortex cerebri kelelahan

Nyeri terhambat kelemahan otot dasar panggul

Sekunder

Resiko terjadi injury penurunan pengeluaran urine

Perubahan eliminasi urine

 Kala 4

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Resiko tinggi Tupan : 1. Kaji kontraksi uterus 1. Mengetahui keadaan
injury b.d Setelah dilakukan Asuhan 2. Observasi TTV umum klien
kontraksi Keperawatan selama 3-4 jam 3. Kaji tanda-tanda perdarahan 2. Mencegah adanya
uterus lemah diharapkan injury tidak terjadi 4. Kaji pola kontraksi uterus perdarahan
secara normal 3. Massage
Tupen: merangsang
Setelah dilakukan intervensi kontraksi uterus dan
keperawatan selama 1x10’ mengontrol
diharapkan injury tidak terjadi perdarahan
dengan kriteria :
 Kontraksi uterus baik
 Perdarahan dalam batas normal

Tupan :
2. Setelah dilakuakan Asuhan
Keperawatan selama 3-4 jam tidak 1. Anjurkan ibu berkemih sekurang-
Perubahan terjadi perubanahan eliminasi urine kurangnya 2 jam sekali
eliminasi urine 1. Mencegah kandung
b.d Tupen : 2. Anjurkan ibu bedrest kemih penuh dan
Penurunan Setelah dilakukan intervensi menghambat
 pengeluaran keperawatan selama 15 menit, 3. Anjurkan klien untuk berjalan kandung kemih
urine tidak terjadi perubahan eliminasi sesuai dengan adv. Dokter sehingga sulit
urine dengan kriteria: 4. Pasang kateter berkemih.
 Klien dapat berkemih sekurang- 2. Mencegah bahaya
kurangnya setiap 2 jam untuk distensi dan
mencegah distensi urine ambulasi
Tupan : 3. Mendorong proses
Setelah dilakukan Intervensi berkemih yang
keperawatan selama 3-4 jam 1. Observasi TTV secara periodik normal
3. volume cairan kembali normal 4. Mencegah bahaya
2. Pantau tanda-tanda dan gejala distensi kandung
Tupen : kehilangan cairan berlebihan kemih
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan intake cairan adekuat,
dengan kriteria:
Kurangnya  Turgor kulit <2 detik
volume cairan  Mukosa lembab 1. Mengetahui keadaan
b.d kurang  Produksi urine 1 cc/Kg BB/Jam umum klien.
pemasukan oral  TTV dalam batas normal 2. Mengetahui
penurunan asupan
cairan
Tupan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2 jam nyeri
4. berkurang sampai dengan hilang 1. Inspeksi perbaikan perineum

Tupen : 2. Kompres es pada perineum

Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x15’
diharapkan trauma perineum 3. Kompres hangat lembab
berangsur pulih :
 Klien dapat mentoleransi nyeri
Nyeri b.d  Secara verbal
trauma 1. Memerlukan
perineum intervensi lebih
lanjut
2. Anastesi local dan
meningkatkan
vasokontriksi
Tupan : 3. Meningkatkan
Setelah dilakukan intervensi sirkulasi pada
keperawatan selama 2 jam perineum
kelelahan klien berkurang 1. Berikan klien minuman yang
5. Tupen : mengandung gula
Setelah dilakukan intervensi 2. Observasi TTV secara periodic
keperawatan selama 15’
diharapkan klien kembali segar/ 3. Anjurkan klien melakukan teknik
kelelahan hilang dengan kriteria: relaksasi
  Klien tampak segar

Kelelahan b.d 1. Memulihkan

proses keadaan klien
persalinan
2. Mengetahui
keadaan umum klien
3. Memulihkan
keadaan klien