DOKUMENTASI

PERIOPERATIF
Disusun oleh :
1. Ariska Kurnia Dewi (P07120118019)
2. Karmila Sukma S. A (P07120118021)
3. Eva Listianawati (P07120118025)
4. Ika Nur Nugraheni (P07120118047)
• Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis
tentang status dan perkembangan kondisi klien serta
semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan
oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).

• Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang

digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi
keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman
pembedahan pasien.Istilah perioperatif adalah suatu
istilah gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman
pembedahan, yaitu preoperative, intraoperative dan
post operative. Masing- masing fase di mulai pada waktu
tertentu dan berakhir pada waktu tertentu pula dengan
urutan peristiwa yang membentuk pengalaman bedah
dan masing-masing mencakup rentang perilaku dan
aktivitas keperawatan yang luas yan dilakukan oleh
perawat dengan menggunakan proses keperawatan
dan standar praktik keperawatan.
 Tahap Dokumentasi Keperawatan Perioperatif
1. Dokumentasi pre operatif
Menggunakan pendekatan proses keperawatan, yaitu mulai dengan
pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi
Proses pra masuk dimulai dengan wawancara, melalui wawancara data
yang dikumpulkan pada pasien pre operasi antara lain adalah informasi
yang berkaitan tentang kondisi pasien, pengetahuan pasien tentang
kondisinya, sistem pendukung pasien dan rencana untuk periode
pemulihan., pengumpulan sampel untuk test diagnostik da test laboratorium.
Format pengkajian pre operatif ini mencantumkan daftar yang diperlukan
individu untuk memfasillitasi dilakukannya pembedahan. Daftar tersebut
antara lain mencakup hal-hal dasar seperti memverifikasi gelang identitas,
memastikan bahwa pasien sudah dipuasakan, memastikan inform consent
sudah ditanda tangani, melakukan persiapan pembedahan dan
mengamankan barang-barang berharga yang dibawa ke rumah sakit.
Sistem pendokumentasian yang juga digunakan pada pasien pre operasi
adalah chek list, cheklist ini berfungsi untuk mengkomunikasikan informasi
yang penting bagi perawat, seperti tingkat kesadaran, gangguan
komunikasi, obat-obat yang digunakan dan lain-lain.
2. Intraoperatif
Pertama adalah memverifikasi identitas pasien dan data
demografi seperti nama pasien, alamat, nomor rekam medis, usia,
tanggal lahir, suku, jenis kelamin, agama, jenis asuransi dan nama
dokter yang memeriksa. Selain itu perlu juga dicatat riwayat alergi,
diagnosis pra bedah, prosedur antisipasi, ahli bedah, metode
anestesi serta jenis anestesi dan anestetis. Termasuk juga tim bedah
, perawat scrub, circulating dan relief. Waktu kedatangan pasien
dikamar operasi , alat transportasi dan alat keamanan yang
menyertainya. Riwayat informasi fisik, hasil tes laboratorium,
ketersediaan darah. Prosedur yang akan dilakukan, bagian tubuh
yang akan dioperasi. Catat juga tingkat kesadaran pasien,
terutama pada saat persetujuan ditanda tangani, sampai pasien
berbicara pada ahli bedahnya. Adanya keterbatasan fisik, mental
dan psikologis harus dikomunikasikan antara perawat pra bedah
dan perawat kamar operasi.
 3. Post operatif
Pada fase ini fokus pengkajian meliputi efek agen
anestesi dan memantau fungsi vital serta mencegah
komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus
pada peningkatan penyembuhan pasien dan
melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan
rujukan yang penting untuk penyembuhan dan
rehabilitasi serta pemulangan ke rumah.
 Pengkajian fase Pre Operatif
1. Pengkajian Psikologis
Meliputi perasaan takut / cemas dan keadaan emosi
pasien
2. Pengkajian Fisik
Pengkajian tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi,
pernafasan dan suhu.
3. Sistem integument
Apakah pasien pucat, sianosis dan adakah penyakit kulit
di area badan?
4. Sistem Kardiovaskuler
Apakah ada gangguan pada sisitem cardio, validasi
apakah pasien menderita penyakit jantung ? kebiasaan
minum obat jantung sebelum operasi., Kebiasaan
merokok, minum alcohol, Oedema, Irama dan frekuensi
jantung.
5. Sistem pernafasan
Apakah pasien bernafas teratur dan batuk secara tiba-
tiba di kamar operasi
6. Sistem gastrointestinal
Apakah pasien diare ?
7. Sistem reproduksi
Apakah pasien wanita mengalami menstruasi ?
8. Sistem saraf
Bagaimana kesadaran ?
9. Validasi persiapan fisik pasien
Apakah pasien puasa, lavement, kapter, perhiasan,
Make up, Scheren, pakaian pasien / perlengkapan
operasi dan validasi apakah pasien alaergi terhadap
obat ?
 Pengkajian fase Intra Operatif
Hal-hal yang dikaji selama dilaksanakannya operasi bagi
pasien yang diberi anaesthesi total adalah yang bersifat fisik saja,
sedangkan pada pasien yang diberi anaesthesi lokal ditambah
dengan pengkajian psikososial. Secara garis besar yang perlu
dikaji adalah :
• Pengkajian mental : Bila pasien diberi anaesthesi lokal dan
pasien masih sadar / terjaga maka sebaiknya perawat
menjelaskan prosedur yang sedang dilakukan terhadapnya
dan memberi dukungan agar pasien tidak cemas/takut
menghadapi prosedur tersebut.
• Pengkajian fisik : Tanda-tanda vital (bila terjadi ketidaknormalan
maka perawat harus memberitahukan ketidaknormalan
tersebut kepada ahli bedah).
• Transfusi dan infuse : Monitor flabot sudah habis apa belum.
• Pengeluaran urin : Normalnya pasien akan mengeluarkan urin
sebanyak 1 cc/kg BB/jam
 Pengkajian fase Post Operatif
1. Status respirasi
Meliputi kebersihan jalan nafas, kedalaman
pernafasaan, kecepatan dan sifat pernafasan dan
bunyi nafas.
2. Status sirkulatori
Meliputi nadi, tekanan darah, suhu dan warna kulit.
3. Status neurologis
Meliputi tingkat kesadaran.
4. Balutan
Meliputi keadaan drain dan terdapat pipa yang harus
disambung dengan sistem drainage.
5. Kenyamanan
Meliputi terdapat nyeri, mual dan muntah
6. Keselamatan
Meliputi diperlukan penghalang samping tempat
tidur, kabel panggil yang mudah dijangkau dan alat
pemantau dipasang dan dapat berfungsi.
7. Perawatan
Meliputi cairan infus, kecepatan, jumlah cairan,
kelancaran cairan.
8. Sistem drainage
Bentuk kelancaran pipa, hubungan dengan alat
penampung, sifat dan jumlah drainage.
9. Nyeri
Meliputi waktu, tempat, frekuensi, kualitas dan faktor
yang memperberat / memperingan.
 TANDA GEJALA PERIOPERATIF
• Sirkulasi
Gejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal,
penyakit vascular perifer, atau stasis vascular
(peningkatan risiko pembentukan trombus)

• Integritas ego
Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor
stress multiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup.
Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka
rangsang ; stimulasi simpatis.

• Makanan / cairan
Gejala : insufisiensi pancreas / DM, (predisposisi untuk
hipoglikemia / ketoasidosis); malnutrisi (termasuk
obesitas); membrane mukosa yang kering (pembatasan
pemasukkan / periode puasa pra operasi).
• Pernapasan
Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.
• Keamanan
Gejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ;
Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan
penundaan penyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker
terbaru ; Riwayat keluarga tentang hipertermia malignant/reaksi
anestesi ; Riwayat penyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obat-
obatan dan dapat mengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse
darah / reaksi transfuse.
Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam.
• Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi,
kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic,
dekongestan, analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atau
tranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatan
rekreasional. Penggunaan alcohol (risiko akan kerusakan ginjal,
yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga
potensial bagi penarikan diri pasca operasi).
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari
masalah pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data
yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994 : 17). Diagnosa
keperawatan yang muncul pada pasien Pre Operatif (Wilkinson,
M. Judith, 2006) meliputi :
◦ Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri,
ancaman terhadap perubahan status kesehatan, ancaman
terhadap pola interaksi dengan orang yang berarti, krisis situasi
atau krisis maturasi.
◦ Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan,
efek samping penanganan, factor budaya atau spiritual yang
berpengaruh pada perubahan penampilan.
◦ Koping individu, ketidakefektifan berhubungan dengan
perubahan penampilan, keluhan terhadap reaksi orang lain,
kehilangan fungsi, diagnosis kanker.
◦ Proses keluarga, perubahan berhubungan dengan terapi
yang kompleks, hospitalisasi/perubahan lingkungan, reaksi
orang lain terhadap perubahan penampilan.
◦ Ketakutan berhubungan dengan proses
penyakit/prognosis (misalnya kanker), ketidakberdayaan.
◦ Mobilitas fisik, hambatan berhubungan dengan penurunan
rentang gerak, kerusakan saraf/otot, dan nyeri.
TERIMAKASIH