TRIASE KLINIK

WORKSHOP
DPD PPNI KAB. CIREBON-
HIPGABI JABAR-UMC
2017
 PENDAHULUAN

• Triage tidak mudah atau simple

• Triage yang sebenarnya sangatlah komplek dan
comprehensif

2
 DEFINISI

•Triase adalah proses pengambilan keputusan yang

kompleks dalam rangka menentukan pasien mana yang
berisiko meninggal, berisiko mengalami kecacatan,
atau berisiko memburuk keadaan klinisnya apabila
tidak mendapatkan penanganan medis segera, dan
pasien mana yang dapat dengan aman menunggu
•Proses triase diharapkan mampu menentukan kondisi
pasien yang memang gawat darurat, dan kondisi yang
berisiko gawat darurat.
 DEFINISI
•Penilaian kondisi medis triase tidak hanya melibatkan
komponen ABC, tapi juga melibatkan berbagai keluhan
pasien dan tanda-tanda fisik
•Penilaian kondisi ini disebut dengan penilaian
berdasarkan kumpulan tanda dan gejala
•Contoh sindrom yang lazim dijumpai di unit gawat darurat
adalah nyeri perut, nyeri dada, sesak nafas, dan
penurunan kesadaran
 PENDAHULUAN
• Sebagian besar rumah sakit di Indonesia masih
menggunakan sistem triase "klasik". mengadaptasi
sistem triase bencana
• Kategori cepat dengan warna hitam, merah, kuning, dan
hijau. Hitam untuk pasien meninggal
• Merah untuk pasien gawat (ada gangguan jalan nafas,
pernafasan, atau sirkulasi), kuning untuk pasien darurat,
dan sisanya hijau.
 TUJUAN
• Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam
nyawa
• Tujuan kedua adalah untuk memprioritaskan pasien menurut
keakutannya
• Jika ragu, pilih prioritas yg > tinggi ATAU up triage untuk
menghindari penurunan triage
• Nondisaster: Untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi
setiappasien
• Disaster: Untuk menyediakan perawatan yg lebih efektif untuk
pasien dalam jumlah banyak

Triage 6
 TUJUAN
• Suatu proses yg mana pasien digolongkan
menurut tipe dan tingkat kegawatan
kondisinya
• Hal itu di atur untuk mendapatkan :
pasien yg benar ke
tempat yg benar pada
waktu yg benar dengan
tersedianya perawatan yg benar
 PENILAIAN TRIASE

•Tingkat kegawatan
•Menilai urgensi kondisi pasien
•Urgensi berbeda dengan tingkat keparahan. Pasien dapat
dikategorikan memiliki kondisi tidak urgen tapi masih tetap
membutuhkan rawat inap
•Batas waktu menunggu, yaitu berapa lama pasien dapat
dengan aman menunggu sampai mendapatkan pengobatan di
IGD
•Sistim triase tidak dirancang untuk membuat diagnosis,
tetapi tindakan-tindakan penyelamatan nyawa sudah dapat
dimulai secara simultan, seperti tindakan pembebasan jalan
nafas, pijat jantung luar, penekanan langsung sumber
perdarahan, pemasangan cervical collar
Perawat yang memimpin triage
• merupakan kewenangan perawat utk
mentriage pasien secara independen
• perawat triage membuat keputusan akhir dari
triage
• hanya perawat yang memiliki pendidikan
khusus yang diijinkan melakukan triage

Triage 9
Mengapa harus seorang perawat khusus
yang terlatih yang diijinkan melakukan
triage ?

• Dalam menentukan kategori

membutuhkan kompetensi dan
pertimbangan klinis

Triage 10
 KATAGORI TRIASE
•Metode triase rumah sakit yang saat ini
berkembang dan banyak diteliti reliabilitas,
validitas efektivitasnya adalah
•Triase Australia (Australia Triage System/ATS)
•Triase Kanada (Canadian Triage Acquity
System/CTAS)
•Triase Amerika Serikat (Emergency Severity
Index/ESI)
•Triase Inggris dan sebagian besar Eropa
(Manchester Triage Scale)
 KATAGORI TRIASE
LEVEL ESI WARNA LEVEL KRITERIA
MTS CTAS ATS
LEVEL I MERAH RESUSITAS SEGERA
I MENGANC
AM NYAWA
LEVEL II ORANGE EMERGEN MENGANC
SI AM NYAWA
LEVEL III KUNING UREGEN POTENSI
MENGANC
AM NYAWA
LEVEL IV HIJAU SEMI SEGERA
 SISTEM TRIASE YANG DIADOPSI DI
INDONESIA
• Pertama, perawat triase dipandu untuk
melihat kondisi dan keparahan tanpa
harus menunggu intervensi dokter.
• Alasan kedua, pertimbangan pemakaian
sumber daya memungkinkan IGD
memperkirakan utilisasi tempat tidur.
• Ketiga, sistem triase ESI menggunakan
skala nyeri 1-10 dan pengukuran tanda
vital yang secara umum dipakai di
Indonesia.
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 1 (0 Menit) :
1.Henti Jantung
2.Henti Napas
3.Resiko sumbatan jalan napas
4.Frekuensi pernapasan (RR) < 10x/menit
5.Distress / Kesukaran pernapasan yang sangat berat (extreme)
6.Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada anak/bayi
7.Tidak respon atau hanya respon nyeri (GCS < 9)
8.Kejang terus menerus atau berkepanjangan
9.Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi
10.Gangguan perilaku berat dengan ancaman segera terhadap
kekerasan yang berbahaya
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 2 (10 Menit) :
•Resiko Jalan Napas – Stridor berat atau produksi air liur
berlebih yang membahayakan
•Distress / kesukaran pernapasan berat
•Gangguan Sirkulasi :
– Kulit berkeringat atau berubah warna karena perfusi yang
buruk Detak jantung < 50 atau > 150 (dewasa)Hipotensi
dengan gangguan hemodinamik Kehilangan darah hebat
•Nyeri dada kardiak
•Nyeri sangat hebat – apapun penyebabnya
•Kadar Gula Darah < 2 mmol/l
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 2 :
•Mengantuk, penurunan respon (GCS < 13)
•Hemiparesis / disfasia akut
•Demam dengan tanda-tanda letargi (semua umur)
•Terkena zat asam atau basa pada mata – membutuhkan irigasi
•Multitrauma mayor (membutuhkan respon cepat dari tim terorganisasi)
•Trauma lokal berat – Fraktur mayor, amputasi
•Riwayat penyakit resiko tinggi
•Konsumsi obat penenang atau zat toksik lainnya secara signifikan
•Envenomation (tergigit hewan beracun) yang signifikan / berbahaya
•Nyeri hebat yang memberi kesan adanya Pre eklampsia, AAA (Abdominal Aortic
Aneurysm) / Aneurisma Aorta Abdominalis, atau Kehamilan ektopik
•Perilaku / Psikiatrik: Kasar atau agresif
•Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain Membutuhkan
pengekangan
•Agitasi atau agresi berat
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 3 (30 menit) :
•Hipertensi berat
•Kehilangan cukup banyak darah – apapun penyebabnya
•Sesak napas sedang
•Saturasi O2 90 – 95
•Kadar Gula Darah > 16 mmol/l
•Riwayat kejang (saat ini sadar)
•Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien onkologi, Rx
steroid
•Muntah terus menerus
•Dehidrasi
•Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat – saat ini sadar
•Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya, yang membutuhkan
analgesik
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 4 (60 menit) :
• Perdarahan ringan
• Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan
• Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress
pernapasan
• Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan
• Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
• Nyeri sedang, dengan beberapa faktor resiko
• Muntah atau diare tanpa dehidrasi
• Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal
• Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir,
kemungkinan patah tulang
 TRIASE AUSTRALIA
ATS 5 (120 menit) :
• Nyeri minimal tanpa ciri-ciri beresiko tinggi
• Riwayat penyakit resiko rendah dan saat ini
asimtomatik
• Gejala minor dari penyakit stabil yang ada
• Gejala minor dari kondisi dengan resiko rendah
• Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak
membutuhkan jahitan)
• Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka,
perban kompleks
 Sistem Klasifikasi

Menggunakan nomor, huruf atau tanda

Prioritas 1 atau Emergensi

Pasien dgn kondisi mengancam nyawa,
memerlukan evaluasi dan intervensi segera
Pasien dibawa ke Ruang Resusitasi
Waktu tunggu nol

Triage 20
 PRIORITAS 1
• Semua gangguan signifikan pada ABCD
• Contoh : Cardiac arrest, Status epileptic,
koma hypoglikemia, dll
 Prioritas 2 / Urgent
• Pasien dgn penyakit yg akut
• Mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau
jalan kaki
• Waktu tunggu 30 menit
• Area Critical care/semi kritis
• Pasien-pasien hemodinamik atau ABCD stabil
dengan kesadaran turun tapi tidak koma (GCS
8 - 13), distress berat, high risk.
• Contoh : Serangan asma, akut abdomen,
electric injury
Triage 22
 Prioritas 3 / Non Urgent
• Pasien yg biasanya dapat berjalan dgn
masalah medis yang minimal
• Luka lama
• Kondisi yang timbul sudah lama
• Area Ambulatory / Ruang P 3

Triage 23
 Prioritas 0 / 4 Kasus kematian
• Tdk ada respon pada segala rangsangan
• Tdk ada respirasi spontan
• Tdk ada bukti aktivitas jantung
• Hilangnya respon pupil thd gerak

Tanda Mati Otak

Triage 24
 Kode Warna International Dalam
Triage
• Hitam – Priority 0
(dead)
• Merah – Priority 1
• Jingga – Priority 2
• Hijau – Priority 3

Triage 25
 Pengkajian triage
• Melibatkan tehnik pertanyaan yang benar utk
mendapatkan data subyektif yang cukup dari
pasien
• memiliki arti sebuah pengkajian yang hati -
hati dalam menilai data obyektif
• membutuhkan perawat yang mampu berpikir
kritis dalam menentukan prioritas
berdasarkan keakutannya

Triage 26
PENGKAJIAN TRIAGE

SOAP
SYSTEM

Triage 27
 Tujuan
Untuk menguraikan pengkajian
sistem SOAP
Apakah SOAP itu ?
S = data subyektif
O = data obyektif
A = assess / penilaian
P = plan / perencanaan

Triage 28
 S - Subyektif
•Beri pertanyaan utk menemukan keluhan
utama
•Informasi minimal dan analisa gejala
•Gunakan pertanyaan terbuka

Triage 29
 Kasus trauma
• Tanyakan mekanisme cedera
kapan terjadi kecelakaan?
seberapa cepat kendaraan melaju ?
di mana dia duduk ?
apakah memakai pengaman ?
apakah kehilangan kesadaran ?

Triage 30
 O - Obyektif

 evaluasi fisik
 data observasi penampilan pasien
 data pengukuran tanda vital :
- suhu - pernapasan
- nadi - tekanan darah
- saturasi oksigen
 data dari lokasi yang diperiksa
Triage 31
 A - Assessment
• Mengkaji dan mengevaluasi kumpulan
data subyektif dan obyektif

P - Plan
• menegakkan prioritas & menempatkan
pasien sesuai kondisi
• melakukan tes > lanjut jika perlu
• intervensi spt O2, bidai, membalut

Triage 32
 RINGKASAN
• Melakukan sebuah proses triage yang
sistematis
• Mengumpulkan data subyektif dan obyektif yang
cukup
• Mengkaji berdasarkan pada keakutan pasien
• Merencanakan intervensi yang sesuai
• Dokumentasi yang lengkap

Triage 33
 Legal concern
• Catatan triage harus cukup lengkap untuk
kebenaran keputusan triage
- rekam medik merupakan dokumen
yang legal
- hal ini menyediakan urutan kejadian

Triage 34
DOKUMENTASI TRIASE

Triage 35
 DOKUMENTASI TRIAGE
Tujuan
• untuk mendukung keputusan triage
• untuk komunikasi informasi dasar untuk
petugas lain
• untuk kebutuhan medikal legal

Triage 36
 Apa yang harus di
dokumentasikan ?
• Waktu triage
• keluhan utama & gejala yang menyertai
• riwayat medis yang lalu
• riwayat alergi
• tanda vital + skala nyeri
• pengkajian subyektif & obyektif
• kategori keakutan

Triage 37
 Apa yang harus
didokumentasikan?
• Tes diagnostik yang dilakukan
• intervensi yang telah diberikan
• disposisi
• re- evaluasi dan perubahan kondisi
pasien

Triage 38
 KEY POINTS
• Menggambarkan keluhan utama seakurat
mungkin. Gunakan kata - kata yang bisa
dimengerti pasien
• Dokumentasikan hal - hal yang
mempersulit pencarian data spt hambatan
bahasa
• Dokumentasikan bila ada konflik antara
data subyektif dan obyektif

Triage 39
 Tanggung jawab etik
Setiap pasien memiliki hak yang sama
untuk mendapatkan pelayanan dalam
proses triage

Keputusan triage
kehidupan pasien tergantung pada
keputusan triage yang kita buat

Triage 40