FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA

SOP
Latihan ROM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ta/ Semester :

ASPEK KETERAMPILAN YANG DI NILAI DILAKUKAN

Tgl : Tgl : Tgl : KET
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Persiapan Alat
Ruangan yang Tenang,
Kursi
Tempat tidur
Persiapan Lingkungan
2. Jaga Privasi Klien
Persiapan Klien
3. Memberikan salam dan sebut nama
pasien
4. Memperkenalkan diri dan
menjelaskan tujuan
5. Meletakkan alat di dekat pasien
6. Jelaskan tujuan dan prosedur yang
akan di lakukan
7. Beri posisi yang sesuai kenyamanan
klien
Langkah-langkah
8. Mencuci tangan
Cuci tangan dan pakai handscoone (sarung
tangan bila perlu)

1. Latihan Pasif Anggota Gerak Atas

a. Gerakan menekuk dan meluruskan
sendi bahu :
o Tangan satu penolong memegang siku,
tangan lainnya memengang lengan.
o Luruskan siku naikan dan turunkan legan
dengan siku tetap lurus
b. Gerakan menekuk dan meluruskan siku
Pegang lengan atas dengan tangan satu,
tangan lainnya menekuk dan meluruskan
siku
c. Gerakan memutar pergelangan tangan
o Pegang lengan bawah dengan tangan
satu, tangan yang lainnya menggenggam
telapak tangan pasien
o Putar pergelangan tangan pasien ke arah
luar (terlentang) dan ke arah dalam
(telungkup)
d. Gerakan menekuk dan meluruskan
pergelangan tangan:
o Pegang lengan bawah dengan tangan
satu, tangan lainnya memegang pergelangan
tangan pasien
o Tekuk pergelangan tangan ke atas dan ke
bawah
e. Gerakan memutar ibu jari:
Pengang telapak tangan dan keempat jari
dengan tangan satu, tangan lainnya
memutar ibu jari tangan
f. Gerakan menekuk dan meluruskan
jari-jari tangan
Pegang pergelangan tangan dengan tangan
satu, tangan yang lainnya menekuk dan
meluruskan jari-jari tangan

2. Latihan pasif anggota gerak bawah

o Gerakan menekuk dan meluruskan
pangkal paha
o Pegang lutut dengan tangan satu, tangan
lainnya memegang tungkai
o Naikkan dan turunkan kaki dengan lutut
yang lurus
3. Latihan aktif anggota gerak atas dan
bawah
a. Latihan I
o Angkat tangan yang kontraktur
menggunakan tangan yang sehat ke atas
o Letakan kedua tangan diatas kepala
o Kembalikan tangan ke posisi semula
b. Latihan II
o Angkat tangan yang kontraktur melewati
dada ke arah tangan yang sehat
o Kembalikan ke posisi semula
c. Latihan III
o Angkat tangan yang lemah menggunakan
tangan yang sehat ke atas
o Kembalikan ke posisi semula
d. Latihan IV
o Tekuk siku yang kontraktur mengunakan
tangan yang sehat
o Luruskan siku kemudian angkat ketas
o Letakan kembali tangan yang kontraktur
ditempat tidur.
e. Latihan V
o Pegang pergelangan tangan yang
kontraktur mengunakan tangan yang sehat
angkat keatas dada
o Putar pengelangan tangan ke arah dalam
dan ke arah luar
f. Latihan VI
o Tekuk jari-jari yang kontraktur dengan
tangan yang sehat kemudian luruskan
o Putar ibu jari yang lemah mengunakan
tangan yang sehat
g. Latihan VII
o Letakan kaki yang seht dibawah yang
kontraktur
o Turunkan kaki yang sehat sehingga
punggung kaki yang sehat dibawah
pergelangan kaki yang kontraktur
o Angkat kedua kaki ke atas dengan
bantuan kaki yang sehat, kemudian
turunkan pelan-pelan.
h. Latihan VIII
o Angkat kaki yang kontraktur mengunakan
kaki yang sehat ke atas sekitar 3 cm
o Ayunkan kedua kaki sejauh mungkin
kearah satu sisi kemudian ke sisi yang
satunya lagi
o Kembali ke posisi semula dan ulang sekali
lagi
i. Latihan IX
o Anjurkan pasien untuk menekuk lututnya,
bantu pegang pada lutut yang kontraktur
dengan tangan Satu
o Dengan tangan lainnya penolong
memegang pingang pasien
o Anjurkan pasien untuk memegang
bokongnya
o Kembali keposisi semula dan ulangi sekali
lagi

9. Cuci tangan
10. Dokumentasikan
Sikap
11. Melakukan tindakan dengan
sistematis
12. Komunikatif dengan klien
13. Percaya diri

Keterangan :
Ya = 1 (Dilakukan dengan Benar)
Tidak = 0 (Tidak Di lakukan/ dilakukan dengan tidak/ kurang benar)

Kriteria Penilaian:
 Baik sekali : 100
Baik : 81-99
Kurang/ TL : 80

()
Nilai =
x 100 =

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Nilai Nilai Nilai
Pembimbing Pembimbing Pembimbing
Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa