1

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA KETERAMPILAN:

MEMBERIKAN POSISI SUPINE

Nama Mahasiswa: ………………..

ASPEK KETERAMPILAN DILAKUKAN

YANG DINILAI Tgl: tgl: Tgl: KET
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8
Persiapan Alat:
 Sarung tangan
bersih (jika
diperlukan).
Persiapan Lingkungan:
Jaga privasi klien.
Persiapaan klien:
Jelaskan tujuan dan prosedur
yang akan dilakukan.
Langkah-langkah:
1. Perawat mencuci
tangan.
2. Gunakan sarung
tangan bersih.
3. Baringkan klien
terlentang mendatar
di tengah tempat
tidur tanpa alas
bantal dib again
kepala atau bagian
tubuh manapun.
4. Letakan bantal kecil
atau handuk yang
digulung di bawah
lumbar klien untuk
menopang bagian
tersebut.
5. Letakan bantal yang
dapat menopang area
kepala, leher dan
bahu untuk
memberikan posisi
alignment dan
mencegah kontraktur
servikal vertebrae.

2
6. Berikan bantal kecil
di lengan bagian
bawah yang pronasi
sehingga sejajar
dengan posisi klien
untuk menurunkan
resiko rotasi internal
bahu dan mencegah
siku klien menjadi
ekstensi.
7. Letakkan bantal kecil
di bawah
pergelangan tangan
klien untuk
mencegah ekstensi
jari-jari tangan dan
abduksinya ibu jari
tangan.
8. Tempatkan
trochanter roll di sisi
paha klien untuk
menurunkan resiko
rotasi eksternal dari
pinggul.
9. Letakkan bantal kecil
di bawah betis klien
untuk menopang
bagian tumit.
10. Tempatkan papan
kaki di bawah
telapak kaki klien
untuk memantabkan
posisi dorsifleksi dan
mencegah foot-drop.
11. Rapihkan alat.
12. Lepaskan sarung
tangan.
13. Cuci tangan
14. Dokumentasi/

3
Sikap:
1. Melakukan tindakan
dengan sistematis.
2. Komunikatif dengan klien.
3. Percaya diri.

Keterangan:
o Ya = 1 (dilakukan dengan benar).
o Tdk = 0 (tidak dilakukan dengan tidak / kurang benar).

Kriteria Penilaian:
o Baik sekali : 100
o Baik : 81-99
o Kurang / TL :≤ 80

Nilai = Jumlah Tindakan yang dilakukan (Ya) × 100 =

20

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Nilai : Nilai : Nilai :
Pembimbing : Pembimbing : Pembimbing :
Mahasiswa : Mahasiswa : Mahasiswa :

4
5
6
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA KETERAMPILAN:
MEMBERIKAN KLIEN POSISI FOWLER

Nama Mahasiswa: ………………..

7
ASPEK KETERAMPILAN DILAKUKAN
YANG DINILAI Tgl: tgl: Tgl: KET
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8
Persiapan Alat:
 Bantal besar 2 buah
(atau secukupnya).
 Bantal kecil 5 buah
(atau secukupnya).
 Papan kaki.
 Sarung tangan bersih.
Persiapan Lingkungan:
Jaga privasi klien.
Persiapaan klien:
Jelaskan tujuan dan prosedur
yang akan dilakukan.
Langkah-langkah:
1. Perawat mencuci
tangan.
2. Gunakan sarung
tangan bersih.
3. Baringkan klien
terlentang mendatar
di tengah tempat
tidur.
4. Atur ketinggian
tempat tidur dengan
elevasi kepala 45-60
derajat (jika tempat
tidur dapat disetting
secara otomatis) atau
dengan
menggunakan bantal
besar.

8
5. Berikan bantal kecil
di bawah kepala

klien untuk
mencegah kontraktur
servical vertebrae.
6. Berikan bantal kecil
untuk menyangga
pergelangan tangan
dan lengan bagian
bawah jika klien
kehilangan control
volunteer sehingga
lengan tidak dapat
digerakan. Hal ini
untuk mencegah
dislokasi bahu dari
efek lengan yang
tidak di support /
ditopang,
meningkatkan
sirkulasi dan
mencegah kontraktur
pergelangan tangan
dan lengan.
7. Berikan klien bantal
kecil di bawah
pinggang untuk
menopang lumbar

9
Langkah-langkah:
1.Perawat mencuci tangan.
2.Gunakan sarung tangan
bersih.
3. Baringkan klien terlentang
mendatar di tengah tempat
tidur.
4.Atur ketinggian tempat
tidur dengan elevasi kepala
45-60 derajat (jika tempat
tidur dapat disetting secara
otomatis) atau dengan
menggunakan bantal besar.
5. Berikan bantal kecil di
bawah kepala klien untuk
mencegah kontraktur
servical vertebrae.
6. Berikan bantal kecil untuk
menyangga pergelangan
tangan dan lengan bagian
bawah jika klien kehilangan
control volunteer sehingga
lengan tidak dapat
digerakan. Hal ini untuk
mencegah dislokasi bahu
dari efek lengan yang tidak
di support / ditopang,
meningkatkan sirkulasi dan
mencegah kontraktur
pergelangan tangan dan
lengan.

10
7. Berikan klien bantal kecil
di bawah pinggang untuk
menopang lumbar vertebrae
dan menurunkan fleksinya
bagian vertebrae.
8. Berikan klien bantal kecil
di bawah paha untuk
mencegah hiperekstensi paha
dan penyumbatan arteri
politeal dari tekanan akibat
berat badan.
9. Berikan klien bantal kecil
di bawah betis untu
mencegah tekanan di tumit.
10.Tempatkan papan kaki di
bawah telapak kaki klien
untuk memantabkan posisi
dorsifleksi dan mencegah
food-drop.
11.Rapihkan alat.
12.Lepaskan sarung tangan.
13.Cuci sarung tangan.
14.Dokumentasi.
Sikap:
1. Melakukan tindakan
dengan sistematis.
2. Komunikatif dengan klien.
3.Percaya diri.

Keterangan:

 Ya = 1 (dilakukan dengan benar).

 Tdk = 0 (tidak dilakukan dengan tidak / kurang benar).

11
 Kriteria Penilaian:

 Baik sekali : 100

 Baik : 81-99
 Kurang / TL :≤ 80

Nilai = Jumlah Tindakan yang dilakukan (Ya) × 100 =

20

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Nilai : Nilai : Nilai :
Pembimbing : Pembimbing : Pembimbing :
Mahasiswa : Mahasiswa : Mahasiswa :

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA KETERAMPILAN:

MEMBERIKAN KLIEN POSISI SIMS

Nama Mahasiswa: ………………..

ASPEK KETERAMPILAN DILAKUKAN

YANG DINILAI Tgl: tgl: Tgl: KET
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

12
 1 2 3 4 5 6 7 8
Persiapan Alat:
 Bantal 2-5 buah.
 K/p sandaran
punggung
Persiapan Lingkungan:
Jaga privasi klien.
Persiapaan Klien:
Jelaskan tujuan dan prosedur
yang akan dilakukan.

Langkah-langkah:
1. Perawat mencuci
tangan.
2. Gunakan sarung
tangan.
3. Tempatkan klien pada
posisi terlentang di
tengah tempat tidur.
4. Miringkan klien dengan
sebagian berbaring
pada abdomen.
5. Tempatkan bantal kcil
di bawah kepala.
6. Tempatkan bantal di
bawah lengan fleksi
klien. Bantal harus
lebuh dari tangan
sampai siku.
7. Tempatkan bantal di
bawah tungkai yang
fleksi, dengan
menyokong tungkai
setinggi panggul.
8. Tempatkan bantal pasir
atau penyokong foot-
drop melawan kaki
klien.
9. Rapihkan alat.
10. Lepaskan sarung
tangan.
11. Cuci tangan.
12. Dokumentasi.

Sikap:
1. Melakukan tindakan

13
 dengan sistematis.
2. Komunikatif dengan
klien.
3. Percaya diri.

Keterangan:

 Ya = 1 (dilakukan dengan benar).

 Tdk = 0 (tidak dilakukan dengan tidak / kurang benar).

Kriteria Penilaian:

 Baik sekali : 100

 Baik : 81-99
 Kurang / TL :≤ 80

Nilai = Jumlah Tindakan yang dilakukan (Ya) × 100 =

20

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Nilai : Nilai : Nilai :
Pembimbing : Pembimbing : Pembimbing :
Mahasiswa : Mahasiswa : Mahasiswa :

14
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA KETERAMPILAN:
MEMBERIKAN POSISI PRONE (TENGKURAP)

Nama Mahasiswa: ………………..

ASPEK KETERAMPILAN DILAKUKAN

YANG DINILAI Tgl: tgl: Tgl: KET
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Persiapan Alat:
 Bantal 2-5 buah.
 K/p sandaran
punggung
Persiapan Lingkungan:
Jaga privasi klien.
Persiapaan klien:
Jelaskan tujuan dan prosedur
yang akan dilakukan.

15
Langkah-langkah:
2. Perawat mencuci
tangan.
3. Gunakan sarung
tangan.
4. Mengangkat bantal
dari kepala klien.
5. Bantu klien untuk
menggeser kea rah
kanan (dapat juga kea
rah kiri, tergantung
bagian tubuh mana
yang mengalami
hemiplegia).
6. Memasang bantal
tipis di samping perut
sebelah kiri.
7. Letakan lengan kiri
klien berhimpit pada
sisi tubuh.
8. Tekukan kaki kanan
klien.
9. Silangkan lengan
kanan klien kea rah
dada kiri.
10. Bantu klien untuk
memutar bagian
tubuhnya kea rah
kanan.
11. Perawat membantu
merubah posisi
pasien ke posisi
telungkup.
12. Rapihkan alat.
13. Lepaskan sarung
tangan.
14. Cuci tangan.
15. Dokumentasi.

Sikap:
16. Melakukan tindakan
dengan sistematis.
17. Komunikatif dengan
klien.
18. Percaya diri.

16
 Keterangan:

 Ya = 1 (dilakukan dengan benar).

 Tdk = 0 (tidak dilakukan dengan tidak / kurang benar).

Kriteria Penilaian:
 Baik sekali : 100
 Baik : 81-99
 Kurang / TL :≤ 80

Nilai = Jumlah Tindakan yang dilakukan (Ya) × 100 =

20

Tanggal : Tanggal : Tanggal:

Nilai : Nilai : Nilai :
Pembimbing : Pembimbing : Pembimbing :
Mahasiswa : Mahasiswa : Mahasiswa :

17
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA KETERAMPILAN: MEMBERIKAN
POSISI TRENDELENBURG

Nama Mahasiswa: ………………..

ASPEK KETERAMPILAN DILAKUKAN

YANG DINILAI Tgl: tgl: Tgl: KET
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Persiapan Alat:
 Bantal 2-5 buah.
 K/p sandaran
punggung
Persiapan Lingkungan:
2. Jaga privasi klien.
Persiapaan klien:
3. Jelaskan tujuan dan
prosedur yang akan
dilakukan.

Langkah-langkah:
4. Perawat mencuci
tangan.
5. Gunakan sarung
tangan.
6. Angkat bagian kaki
tempat tidur, perawat
lain memberikan
bantal di bagian kaki
tempat tidur.
7. Memberikan posisi
yang nyaman.
8. Rapikan alat.
9. Lepaskan sarung
tangan.
10. Cuci tangan.
11. Dokumentasi.

Sikap:
19. Melakukan tindakan
dengan sistematis.
20. Komunikatif dengan

18
 klien.
21. Percaya diri.

Keterangan:
 Ya = 1 (dilakukan dengan benar).
 Tdk = 0 (tidak dilakukan dengan tidak / kurang benar).

Kriteria Penilaian:

 Baik sekali : 100

 Baik : 81-99
 Kurang / TL :≤ 80

Nilai = Jumlah Tindakan yang dilakukan (Ya) × 100 =

20

Tanggal : Tanggal : Tanggal:

Nilai : Nilai : Nilai :
Pembimbing : Pembimbing : Pembimbing :
Mahasiswa : Mahasiswa : Mahasiswa :

19
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA KETERAMPILAN:
MEMBERIKAN KLIEN POSISI LITOTOMI

Nama Mahasiswa: ………………..

ASPEK KETERAMPILAN DILAKUKAN

YANG DINILAI Tgl: tgl: Tgl: KET
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Persiapan Alat:
 Bantal besar 2-5
buah.
 Gulungan handuk
atau bantal kecil 2-5
buah.
 Sarung tangan bersih
 Tempat tidur dengan
penyangga kaki..
Persiapan Lingkungan:
2. Jaga privasi klien.
Persiapaan klien:
3. Jelaskan tujuan dan
prosedur yang akan
dilakukan.

20
 Langkah-langkah:
4. Perawat mencuci
tangan.
5. Gunakan sarung
tangan.
6. Baringkan klien
terlentang mendatar
di tengah tempat
tidur.
7. Letakan bantal kecil
atau gulungan handuk
pada spinal lumbal
klien.
8. Letakan tumit klien di
penyangga kali
tempat tidur.
9. Rapikan alat.
10. Lepaskan sarung
tangan.
11. Cuci tangan.
12. Dokumentasi.

Sikap:
13. Melakukan tindakan
dengan sistematis.
14. Komunikatif dengan
klien.
15. Percaya diri.

Keterangan:

 Ya = 1 (dilakukan dengan benar).

 Tdk = 0 (tidak dilakukan dengan tidak / kurang benar).

Kriteria Penilaian:

 Baik sekali : 100

 Baik : 81-99
 Kurang / TL :≤ 80

Nilai = Jumlah Tindakan yang dilakukan (Ya) × 100 =

20

Tanggal : Tanggal : Tanggal:

21
Nilai : Nilai : Nilai :
Pembimbing : Pembimbing : Pembimbing :
Mahasiswa : Mahasiswa : Mahasiswa :

22
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA KETERAMPILAN:
MEMBERIKAN KLIEN POSISI KNEE-CHEST

Nama Mahasiswa: ………………..

ASPEK KETERAMPILAN DILAKUKAN

YANG DINILAI Tgl: tgl: Tgl: KET
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8
Persiapan Alat:
 Bantal besar 2-5
buah.
 Gulungan handuk
atau bantal kecil 2-5
buah.
 Sarung tangan bersih

Persiapan Lingkungan:
Jaga privasi klien.
Persiapaan klien:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur yang akan
dilakukan.

23
Langkah-langkah:
2. Perawat mencuci
tangan.
3. Gunakan sarung
tangan.
4. Bantu klien untuk
posisi prone tanpa
alas bantal
5. Bantu klien untuk
menekukkan kakinya
sehingga membentuk
sudut 90°.
6. Letakkan bantal kecil
di kepala klien.
7. Letakkan bantal
secukupnya di bagian
abdomen klien untuk
membantu menopang
berat badan klien.
8. Rapikan alat.
9. Lepaskan sarung
tangan.
10. Cuci tangan.
11. Dokumentasi.

Sikap:
12. Melakukan tindakan
dengan sistematis.
13. Komunikatif dengan
klien.
14. Percaya diri.

Keterangan:

24
  Ya = 1 (dilakukan dengan benar).
 Tdk = 0 (tidak dilakukan dengan tidak / kurang benar).

Kriteria Penilaian:

 Baik sekali : 100

 Baik : 81-99
 Kurang / TL :≤ 80

Nilai = Jumlah Tindakan yang dilakukan (Ya) × 100 =

20

Tanggal : Tanggal : Tanggal:

Nilai : Nilai : Nilai :
Pembimbing : Pembimbing : Pembimbing :
Mahasiswa : Mahasiswa : Mahasiswa :

25
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KERJA KETERAMPILAN:
MEMBERIKAN KLIEN POSISI DORSAL RECUMBENT

Nama Mahasiswa: ………………..

ASPEK KETERAMPILAN DILAKUKAN

YANG DINILAI Tgl: tgl: Tgl: KET
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8
Persiapan Alat:
 Bantal besar 2-5
buah.
 Gulungan handuk
atau bantal kecil 2-5
buah.
 Sarung tangan bersih

Persiapan Lingkungan:
Jaga privasi klien.
Persiapaan klien:
Jelaskan tujuan dan prosedur
yang akan dilakukan.

26
Langkah-langkah:
1. Perawat mencuci
tangan.
2. Gunakan sarung
tangan.
3. Baringkan klien
terlentang mendatar I
tengan tempat tidur.
4. Letakkan bantal kecil
atau gulungkan
handuk pada spinal
lumbal klien.
5. Bila perlu, tempatkan
trochanter roll atau
bantal pasir sejajar
dengan permukaan
lateral paha pasien.
6. Letakkan bantal kecil
di bawah mata kaki
klien untuk
meninggikan tumit.
7. Letakkan papan kaki
atau penahan foot-
drop di atas telapak
kaki klien.
8. Letakkan bantal di
bawah lengan
pronasi,
mempertahankan
lengan atas sejajar
dengan tubuh.
9. Letakkan gulungan
handuk kecil / bola
kecil pada klien atau
menggunakkan bebat.
10. Rapikan alat.
11. Lepaskan sarung
tangan.
12. Cuci tangan.
13. Dokumentasi.
Sikap:
1. Melakukan tindakan
dengan sistematis.
2.Komunikatif dengan klien.
3.Percaya diri.

27
 Keterangan:

 Ya = 1 (dilakukan dengan benar).

 Tdk = 0 (tidak dilakukan dengan tidak / kurang benar).

Kriteria Penilaian:

 Baik sekali : 100

 Baik : 81-99
 Kurang / TL :≤ 80

Nilai = Jumlah Tindakan yang dilakukan (Ya) × 100 =

20

Tanggal : Tanggal : Tanggal:

Nilai : Nilai : Nilai :
Pembimbing : Pembimbing : Pembimbing :
Mahasiswa : Mahasiswa : Mahasiswa :

28
Total Nilai : Total Point =
Item penilaian

340