DAFTAR CHEKLIST TINDAKAN KEPERAWATAN

PRATIKUM LABORATORIUM KEPERAWATAN ANAK II

DISUSUN OLEH :
TIM KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
TAHUN AJARAN 2023/2024
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CHECK LIST TINDAKAN KEPERAWATAN
PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)

Nama Mahasiswa : _______________________________

NIM : _______________________________
Semester/Kelas : _______________________________
Hari/Tanggal : _______________________________
Petunjuk :
1. Beri tanda √, jika kegiatan dilakukan
2. Beri tanda -, jika kegiatan tidak dilakukan

NILAI
NO. PROSEDUR TINDAKAN Catatan
0 1 2
A. Pra Interaksi
1. Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien antara
lain nama pasien dan tanggal lahir.
2. Mahasiswa mampu menyebutkan nama tindakan, tujuan
tindakan, dan waktu pelaksanaan.
3. Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang
diperlukan dalam perlindungan privacy pasien antara
lain pemasangan pembatas pasien atau sampiran.
4. Mahasiswa memberikan kesempatan bertanya kepada
pasien atau keluarga pasien.
5. Menanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik pasien.
6. Lakukan informed consent.
B. Fase Orientasi
1. Mahasiswa melakukan cuci tangan.
2. Mahasiswa mengucapkan salam diawali dengan senyum
(assalammualaikum, selamat pagi / siang / sore /
malam).
3. Mahasiswa melakukan identifikasi pasien.
4. Mahasiswa menyiapkan alat :
 1 buah Gelas berisi air
 Perlak dan alasnya (handuk kecil untuk bayi)
  Jelly / pelumas / air matang
 Bengkok (neirbeken)
 Handscoen
 Bak Instrumen
 Selang NGT
 Stetoscope
 Plester antialergik, potong + 10 cm
 Spuit 5 cc (bayi) dan 10 cc (anak)
 Klem arteri
C. Fase Interaksi/Kerja
1. Mahasiswa mencuci tangan.
2. Mahasiswa memasang perlak / pengalas / handuk kecil
pada dada pasien.
3. Mahasiswa meletakkan bengkok (neribeken) di sisi
pasien.
4. Mahasiswa memakai handscoen.
5. Mahasiswa membuka plastik pembungkus selang NGT.
6. Mahasiswa mengukur panjang NGT dan member tanda
(dari sudut hidung ke daun telinga lalu ke prosesus
xipiodeus).
7. Mahasiswa mengolesi ujung selang NGT dengan jelly /
air matang.
8. Mahasiswa mengatur posisi pasien kepala fleksi dan
memasukkan perlahan ujung NGT melalui hidung
(menggunakan sarung tangan/pinset).
9. Mahasiswa memastikan NGT masuk kedalam lambung
dengan cara memasukkan udara (0,5 - 1 cc untuk bayi
baru lahir, 5 cc untuk anak yang lebih besar) melalui
NGT sambil diauskultasi diregion lambung atau
memasukkan ujung NGT kedalam gelas berisi air (pilih
salah satu).
10. Mahasiswa menutup ujung NGT dengan
spuit/klem/tutup selang.
11. Mahasiswa melakukan fiksasi NGT pada hidung dan
 pipi dengan plester antialergik.
12. Mahasiswa merapikan alat dan pasien.
13. Mahasiswa mencuci tangan.
D. Fase Terminasi
1. Mahasiswa menanyakan apa yang dirasakan pasien
setelah dilakukan tindakan.
2. Mahasiswa merencanakan tindakan dan kunjungan
berikutnya.
3. Mahasiswa mengucapkan salam.

Skala Penilaian :
0 = Jika pekerjaan tidak lakukan
Jumlah nilai yang diperoleh
Nilai = x 100%
1 = Jika pekerjaan benar dan tidak sempurna Jumlah Bobot
2 = Jika pekerjaan benar dan sempurna

Padang,………/………/20.......

DOKUMENTASI (Tulisan hasil evaluasi tindakan)

………………………………………………................
........................................................................................
EVALUASI
Evaluasi diri
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Evaluasi Peer Group
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………
…………………………………………………………
REKOMENDASI (Oleh observer, lulus atau tidak lulus)
………………………………………………………
………………………………………………………
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CHECK LIST TINDAKAN KEPERAWATAN
PEMBERIAN MAKAN LEWAT NGT

Nama Mahasiswa : _______________________________

NIM : _______________________________
Semester/Kelas : _______________________________
Hari/Tanggal : _______________________________
Petunjuk :
1. Beri tanda √, jika kegiatan dilakukan
2. Beri tanda -, jika kegiatan tidak dilakukan

NILAI
NO. PROSEDUR TINDAKAN Catatan
0 1 2
A. Pra Interaksi
1. Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien antara
lain nama pasien dan tanggal lahir.
2. Mahasiswa mampu menyebutkan nama tindakan, tujuan
tindakan, dan waktu pelaksanaan.
3. Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang
diperlukan dalam perlindungan privacy pasien antara
lain pemasangan pembatas pasien atau sampiran.
4. Mahasiswa memberikan kesempatan bertanya kepada
pasien atau keluarga pasien.
5. Menanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik pasien.
6. Lakukan informed consent.
B. Fase Orientasi
1. Mahasiswa melakukan cuci tangan.
2. Mahasiswa mengucapkan salam diawali dengan senyum
(assalammualaikum, selamat pagi / siang / sore /
malam).
3. Mahasiswa melakukan identifikasi pasien.
4. Mahasiswa menyiapkan alat :
 Air matang
 Makanan cair / obat
  Spuit 5 / 10 cc
 Tissue
 Perlak dan pengalasnya
 Bengkok (neirbeken)
 Sarung tangan (handscone)
C. Fase Interaksi/Kerja
1. Mahasiswa mencuci tangan.
2. Mahasiswa menjaga privacy pasien.
3. Mahasiswa mengatur posisi pasien dalam posisi semi
fowler.
4. Mahasiswa memakai sarung tangan / handscoen.
5. Mahasiswa memasang perlak dan pengalas diatas dada
pasien.
6. Mahasiswa memastikan letak NGT dengan cara aspirasi
isi lambung.
7. Mahasiswa memasang corong / spuit pada pangkal pipa
selang NGT.
8. Mahasiswa memasukkan air matang, membuka klem
tinggikan + 30 cm sebelum air habis klem kembali.
9. Mahasiswa memasukkan makanan cair, membuka klem
tinggikan + 30 cm klem kembali sebelum habis.
10. Mahasiswa memasukkan air matang unuk membilas
selang, membuka klem, tinggikan + 30 cm sebelum air
habis klem kembali.
11. Mahasiswa menutup ujung NGT dengan spuit/klem..
12. Mahasiswa membersihkan sisa makanan pada pasien.
13. Mahasiswa merapikan pasien.
14. Mahasiwa mencuci tangan.
D. Fase Terminasi
1. Mahasiswa menanyakan apa yang dirasakan pasien
setelah dilakukan tindakan.
2. Mahasiswa merencanakan tindakan dan kunjungan
berikutnya.
3. Mahasiswa mengucapkan salam.
Skala Penilaian :
0 = Jika pekerjaan tidak lakukan
Jumlah nilai yang diperoleh
Nilai = x 100%
1 = Jika pekerjaan benar dan tidak sempurna Jumlah Bobot
2 = Jika pekerjaan benar dan sempurna

Padang,………/………/20.......

DOKUMENTASI (Tulisan hasil evaluasi tindakan)

………………………………………………................
........................................................................................
EVALUASI
Evaluasi diri
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Evaluasi Peer Group
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………
…………………………………………………………
REKOMENDASI (Oleh observer, lulus atau tidak lulus)
………………………………………………………
………………………………………………………
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CHECK LIST TINDAKAN KEPERAWATAN
MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT

Nama Mahasiswa : _______________________________

NIM : _______________________________
Semester/Kelas : _______________________________
Hari/Tanggal : _______________________________
Petunjuk :
1. Beri tanda √, jika kegiatan dilakukan
2. Beri tanda -, jika kegiatan tidak dilakukan

NILAI
NO. PROSEDUR TINDAKAN Catatan
0 1 2
A. Pra Interaksi
1. Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien antara
lain nama pasien, nama ibu kandung dan tanggal lahir.
2. Mahasiswa mampu menyebutkan nama tindakan, tujuan
tindakan, dan waktu pelaksanaan.
3. Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang
diperlukan dalam perlindungan privacy pasien antara
lain pemasangan pembatas pasien atau sampiran.
4. Mahasiswa memberikan kesempatan bertanya kepada
pasien atau keluarga pasien.
5. Menanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik pasien.
6. Lakukan informed consent.
B. Fase Orientasi
1. Mahasiswa melakukan cuci tangan.
2. Mahasiswa mengucapkan salam diawali dengan senyum
(assalammualaikum, selamat pagi / siang / sore /
malam).
3. Mahasiswa melakukan identifikasi pasien.
4. Mahasiswa menyiapkan alat :
 Bak instrumen kecil steril
 Kassa steril 1 bungkus
  Handscone steril
 Handscone bersih
 Lidi kapas / cotton buds dalam tempatnya
 Kapas mata dalam tempatnya
 Kapas cebok dalam tempatnya
 Bengkok (neirbeken)
 Waslap mandi 2 helai
 Handuk mandi
 Pakaian bayi 1 set (baju, popok, kain bedong)
 Baby oil
 Sisir bayi
 Sabun mandi bayi dan shampoo bayi
 Waskom mandi 2 buah ( berisi air DTT hangat
kurang lebih 7,5 cm dari dasar Waskom mandi /
suhu 36-380 C, dan alat pengukur suhu air)
 Baju skor plastik
 Tempat kain kotor
C. Fase Interaksi/Kerja
1. Mahasiswa mencuci tangan.
2. Mahasiswa mendekatkan alat dan bahan yang mudah
digunakan.
3. Mahasiswa memakai baju skor paltik dan memasang
handscone bersih.
4. Mahasiswa menempatkan bayi diatas meja / tempat
tidur ibu dengan posisi vertikal dihadapan mahasiswa.
5. Mahasiswa membersihkan mata dengan kapas mata dari
arah luar ke dalam, kemudian kapas dibuang ke dalam
bengkok. Satu kapas untuk satu mata.
6. Mahasiswa membersihkan hidung dengan cotton buds /
lidi kapas bagian kiri dan kanan, dan sampah masukkan
ke dalam bengkok.
7. Mahasiswa membersihkan daun telinga dengan cotton
buds / lidi kapas, dan tidak boleh memasukkan dalam
lobang telinga (bersihkan bagian luar).
8. Mahasiswa membuka popok bayi dan bersihkan
 genitalia dan bokong dari BAB menggunakan kapas
cebok ke dalam bengkok.
9. Mahasiswa membersihkan lipatan-lipatan bayi dengan
baby oil dengan cotton buds.
10. Mahasiswa membuka baju dan popok bayi dan
masukkan ke dalam tempat kain kotor, dan
bedong/membungkus bayi kembali.
11. Mahasiswa membersihkan muka bayi dengan waslap
basah tanpa sabun, dan beri shampoo bayi pada kepala
bayi dan rambut menggunakan waslap.
12. Mahasiswa membersihkan kepala bayi diatas waskom
mandi dnegan memegang badan bayi yang terbalut kain
dan kepala bayi tersanggah sedemikian rupa dengan
tangan kiri.
13. Mahasiswa meletakkan bayi kembali dan membuka
bedong/pembungkus bayi lalu menyabuni badan bayi
mulai dari dada, perut, tangan, ketiak, punggung, kaki,
genitalia dan bokong bayi.
14. Mahasiswa mengangkat bayi dengan cara menyelipkan
tangan kiri ke bawah tengkuk bayi, lalu pegang erat-erat
ketiak bayi. Sanggahlah tengkuk bayi dengan
pergelangan tangan, lalu pegang tubuh bayi dengan
tangan kanan.
15. Mahasiswa memasukkan bayi ke dalam waskom mandi
dengan cara tangan kiri perawat menyangga kepala bayi
dan memegangi ketiak bayi dengan erat-erat, dan tubuh
bayi hanya terendam sebagian dalam air. Gunakan
tangan kanan untuk membersihkan sabun diseluruh
tubuh bayi.
16. Mahasiswa membersihkan bagian belakang tubuh bayi,
balikan badan bayi dnegan menyanggah badan bayi
dengan menyanggah badan bayi dengan tangan kanan
dan pegang erat-erat ketiak bayi. Tangan kiri
membersihkan punggung bayi.
17. Mahasiswa mengangkat tubuh bayi dari dalam air
 dengan cara membalikan posisi bayi seperti semula,
tangan kiri menyanggah kepala dan punggung bayi,
pegang erat-erat ketiak bayi, dan tangan kanan
memegang tubuh bayi.
18. Mahasiswa membungkus bayi dengan handuk dan
keringkan bayi dengan cara menekan-nekan handuk
ketubuh bayi.
19. Mahasiswa melepaskan handscoen bersih masukkan
kedalam bengkok, lakukan kebersihan tangan dan
lanjutkan dengan perawatan tali pusat :
a. Mahasiswa memasang handscoen steril dan
mengambil kassa steril.
b. Mahasiswa membersihkan tali pusat dnegan kassa
steril dari pangkal ke ujung.
c. Mahasiswa membungkus tali pusat dengan satu
helai kassa steril kering.
d. Mahasiswa memasang popok, baju bayi dan
membedong bayi dengan benar.
20. Mahasiswa melepas handscoen steril, meletakkan pada
bengkok, dan mahasiswa melakukan kebersihan tangan.
21. Mahasiswa merapikan bayi dan kembalikan
ketempatnya atau ke ibunya.
22. Mahasiswa merapikan alat dan melakukan cuci tangan.
D. Fase Terminasi
1. Mahasiswa menanyakan apa yang dirasakan pasien
setelah dilakukan tindakan.
2. Mahasiswa merencanakan tindakan dan kunjungan
berikutnya.
3. Mahasiswa mengucapkan salam.
Skala Penilaian :
0 = Jika pekerjaan tidak lakukan
Jumlah nilai yang diperoleh
Nilai = x 100%
1 = Jika pekerjaan benar dan tidak sempurna Jumlah Bobot
2 = Jika pekerjaan benar dan sempurna

Padang,………/………/20.......

DOKUMENTASI (Tulisan hasil evaluasi tindakan)

………………………………………………................
........................................................................................
EVALUASI
Evaluasi diri
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Evaluasi Peer Group
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Evaluasi pembimbing
…………………………………………………………
…………………………………………………………
REKOMENDASI (Oleh observer, lulus atau tidak lulus)
………………………………………………………
……………………………………………………….