KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

CHEKLIST
PERSONAL HYGIENE (MENYIKAT GIGI)

Nama :..................................................................
No. Mahasiswa :..................................................................

Definisi :
Suatu proses membantu pasien membersihkan rongga mulut dan gigi pada pasien
yang sadar

Tujuan :
1. Menjaga mulut dan gigi tetap bersih
2. Mencegah infeksi di dalam rongga mulut

NO. PELAKSANAAN KETERAMPILAN NILAI KET

0 1 2
A TAHAP PRA INTERAKSI
1. Persiapan pasien
2. Persiapan alat dan bahan :
a. Handscoon
b. Handsanitizer
c. 2 Bengkok
d. Sikat gigi
e. Pasta gigi
f. Gelas kumur berisi air
g. Penyegar mulut (listerine)
h. Handuk kecil
i. Perlak kecil
j. Kassa/kapas (jika diperlukan)
3. Persiapan lingkungan

B TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang
disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
C TAHAP KERJA
1. Bawa alat kedekat pasien
2. Cuci tangan
3. Pasang handscoon
4. Atur posisi pasien semi fowler/ fowler
5. Pasang perlak dipaha pasien
6. Pasang handuk dibawah dagu pasien
7. Letakkan bengkok diatas pengalas
8. Membasahi sikat gigi dengan sedikit air dan pasta gigi
9. Menganjurkan pasien untuk berkumur
10. Menganjurkan pasien untuk sikat gigi jika mampu atau
bantu pasien sikat gigi bila tidak mampu.
11. Gerakkan menyikat gigi :
a. Gigi bagian belakang
b. Bagian dalam atas dan luar gigi
c. Sikat dari belakang kedepan dengan menggunakan
gerakan dari atas kebawah
d. Gigi bagian depan (Sikat bagian luar gigi dengan gigi
dikatupkan).
e. Buka mulut, sikat bagian atas dan bagian dalam gigi
f. Sikat dengan lembut bagian dalam pipi, bibir, gusi dan
lidah.
12. Menganjurkan pasien untuk berkumur dan air bekas kumur
ditampung dalam kom kumur.
13. Tawarkan pasien untuk menggunakan penyegar mulut
14. Mengusap mulut dengan handuk, kembalikan handuk pada
tempatnya.
15. Mencuci sikat gigi, gelas dan kom kumur dibawah air
mengalir, mengeringkan dan mengembalikan pada
tempatnya.
16. Posisikan pasien nyaman
17. Rapikan alat
18. Lepas handscoon
19. Cuci tangan

D TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan tindakan
1. Menyimpulkan hasil prosedur yang disimpulkan
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

E TAHAP DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = di kerjakan tidak dengan sempurna
2 = dikerjakan dengan sempurna

Mataram,

Pembimbing / Penguji

Praktik

(………...............……………..)