RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Jalan Tanjung Raya II Telp. (0561) 739685 – FAX. (0561) 767078

PONTIANAK-KALBAR email: rsi_yarsiptk@yahoo.co.id

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

Nama Peserta :
Unit :
SPO : Membantu pasien membersihkan mulut
Berikan Tanda ( √ ) Pada Kolom Ya / Tidak

POIN ASPEK Ya TIDAK

PENGERTIAN Membersihkan mulut dari kotoran atau sisa makanan

TUJUAN 1. Supaya mulut tetap sehat, bersih dan tidak
berbau.
2. Mencegah terjadinya infeksi/stomatitis.
A. Persiapan Alat
1. Handuk dan kain pengalas
2. Gelas kumur berisi air bersih
3. Bengkok/nerbeken
4. Sikat dan pasta gigi
5. Vaselin bibir
6. Handscoon
7. Kasa
PROSEDUR B. Persiapan pasien
1. Perkenalkan diri
2. Identifasi pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuan
4. Jaga privasi pasien
C. Tindakan
1. Mencuci tangan
2. Identifikasi pasien
3. Meletakan alat-alat yang mudah di jangkau
pasien
4. Membantu pasien dengan posisi setengah
duduk atau miringkan kepala pasien
5. Memasang handuk di atas dada pasien
6. Memberikan air untuk kumur-kumur
7. Basahi sikat gigi dan oleskan pasta gigi
8. Membantu pasien untuk sikat gigi
9. Membersihkn air untuk kumur-kumur
sampai bersih dan keringkan dalam handuk
10. Mengoles bibir dengan vaselin bibir dan
membersihkn sikat gigi
11. Merapikan alat
12. Mencuci tangan
D. Evaluasi
1. Kaji respon klien
2. Dokumentasi

TOTAL NILAI = Jumlah Tindakan Yang Dilakukan X 100

Jumlah Aspek Yang Dinilai
...............
 Pontianak, Juli 2018
Penguji

(..................................)