CHECKLIST ORAL HYGIENE

Nama Mahasiswa : ……………………………………………… NPM : ……………

Semester/kelas :……………………………………………….
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN KET
0 1 2
A. TAHAP PRA INTERAKSI
1. Mengecek catatan medik klien
2. Persiapan alat dan bahan :
a. Larutan antisptik/obat kumur
b. Tongue Spatel
c. Handuk
d. Bengkok
e. Gelas berisi air
f. Kasa
g. Jeli larut air
h. Suction
i. Sarung Tangan Bersih
B. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam, menyebutkan nama klien dan
memperkenalkan diri (Prinsip 5 S : Senyum, Sapa, Salam,
Sopan dan Santun).
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan.
3. Memberikan kesempatan kepada klien/keluarga untuk
bertanya.
4. Kontrak waktu.
5. Jaga privasi klien (tutup ruangan atau tirai ruangan).
C. TAHAP KERJA
1. Petugas/perawat mencuci tangan
2. Mendekatkan alat
3. Memasang sarung tangan bersih
4. a. Uji adanya reflex muntah dengan menempelkan tongue
spatel pada pangkal lidah.
b. Inspeksi rongga mulut.
c. Posisikan klien dekat ke sisi tempat tidur, lakukan
suctioning (penghisapan lendir bila perlu).
d. Tempatkan handuk di bawah wajah klien dan bengkok di
bawah dagu.
e. Buka rongga mulut menggunakan tongue spatel secara
hati-hati dan jangan dipaksa.
f. Bersihkan rongga mulut klien menggunakan tongue spatel
yang dibalut kasa yang sudah dibasahi larutan antiseptic.
g. Bersihkan dimulai dari gigi (pengunyah), langit-langit,
pipi, bibir dan gosok lidah bila tidak ada reflex muntah.
h. Bersihkan dengan kasa yang dibasahi air.
i. Ulangi langkah f,g,h bila perlu.
j. Isap sekresi bila terakumulasi.
k. Beri lapisan tipis-tipis jeli larut air pada bibir klien.
D. TAHAP TERMINASI
1. Jelaskan pada klien bahwa prosedur telah selesai dilaksanakan.
2. Merapikan klien.
3. Merapikan peralatan yang digunakan dan melepas sarung
tangan.
4. Mencuci tangan.
5. Melakukan dokumentasi.
Total nilai
Keterangan : Mataram,
0 = tidak dilakukan Penguji
1 = dilakukan kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

jumlah nilai
Nilai = X 100 (______________________________)
Jumlah aspek yang dinilai x 2