LEMBAR PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR KEPERAWATAN

PERAWATAN STOMA

Nama Mahasiswa : …………………………..

NIM : …………………………..
Tanggal kegiatan : …………………………..

No Aspek Yang Dinilai Dilakukan

A. Fase Pre Interaksi 0 1 2
1 Memeriksa program terapi medik
2 Mencuci tangan
3 Mempersiapkan alat :
1. Handuk
2. Sabun mandi dengan ph lembut
3. Waslap
4. Kantong kolostomi sesuai ukuran
5. Kom air hangat
6. Kassa / tissue
7. Vaslin / salep
8. Gunting
9. Bengkok
10. Tempat sampah medis
11. Apron, masker
12. Selimut / handuk mandi
13. Pulpen / spidol
14. Tempat sampah
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 10
Jumlah item X 2
B. Fase Interaksi
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Melakukan evaluasi/ validasi
3 Menanyakan keluahan klien
4 Menjelaskan tujuan tindakan
5 Memberikan kesempatan bertanya, dan kesiapan klien
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 10
Jumlah item X 2
C. Fase Kerja
1 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
2
Pasang selimut / handuk mandi

3
Meletakkan perlak atau pengalas di bagian kanan/ kiri pasien sesuai letak/lokasi
stoma

4
Meletakkan bengkok tepat di atas perlak didekatkan ketbuh klien

5
Mengobservasi product stoma (seperti warna, konsistensi,serta bau dll)

6
Membuka kantong kolostomi secara hati- hati dengan tangan
 7
Bersihkan stoma dari feses yang berlebihan menggunakan tissue / kapas lembab
lalu tutupi stoma dengan kassa

8
Membersihkan kulit sekitar stoma dengan kapas lembab / waslap dan sabun. Bilas
dan keringkan Mengeringkan area kulit disekitar lokasi stoma dengan
menggunakan kasa steril

9
Lepaskan handscoend dang anti dengan yang bersih

10
Observasi stoma & kulit area sekitar stoma

11
Memberikan zink salep/ zink oil / atau stomahesive (tipis- tipis) apabila terdapat
adanya iritasi pada kulit sekitar stoma

12
Mengukur stoma & membuat lubang kantong kolostomi sesuai dengan ukuran
stoma

13
Selanjutnya membuka sebagian perekat kantong kolostomi dari sisi sebelah bawah
lebih dulu

14
Menempelkan kantong kolostomi bisa secara posisi vertikal / horizontal sesuai
dengan kebutuhan

15
Buka sisa perekat dan hindari adanya udara yang masuk ke dalam kantong
kolostomi

16
Melepas sarung tangan

Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 60

Jumlah item X 2
D. Fase Terminasi
1 Menjelaskan bahwa tindakan telah selesai
2 Memberikan pujian atas kerjasama pasien selama prosedur dilakukan
3 Mengevaluasi respon klien
4 Mencuci tangan
5 Mendokumentasikan tindakan
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 10
Jumlah item X 2
E. Perilaku / penampilan professional (10%)
1 Menerapkan prinsip kehati – hatian
2 Berkerja secara sistematis
Jumlah: item dilakukan X penilaian item X 10
Jumlah item X 2

Keterangan :
1 = tidak dilakukan
2 = dilakukan tetapi tidak tepat
3 = dilakukan dengan tepat

Nilai Total = (Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D + Nilai E) = ……………………

Kotabumi ……………………………
Penguji

(……………………………………….)
Konversi nilai:
41 – 49 =1 50 – 64 = 2
65 – 78 =3 79 – 100 = 4