Format Penilaian Uji Praktikum

PERAWATAN COLOSTOMI

Nama Mahasiswa : …………………….

NPM : …………………….
Dilakukan
No Aspek yang dinilai
Ya Tidak
A. Fase Pre Interaksi
1 Mengecek Program terapi medic
Mempersiapkan alat
2
- Cairan fisiologis NaCl 0.9%
- Alat pembersih (tisu, air hangat, sabun, washlap, kapas
3
sublimat, handuk)
4 - Colostomy bag bersih sesuai tipe
5 - Ikat pinggang bersih
6 - Kas
7 - Cairan pelindung periostoma
8 - Bedak atau pasta kulit peristomal
9 - Pena atau pensil
10 - Gunting
11 - Elastik verban
- Antideodorant cair atau tablet bila menggunakan non odor
12
proof bag
13 - Verband
14 - Sarung tangan bersih
15 - Perlak
16 - Bad pan
17 - Sampiran
B. Fase Interaksi
18 Memberikan salam terapeutik
19 Melakukakan validasi
20 Melakukan kontrak
21 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
22 Menjaga privacy klien
C. Fase Kerja
Menghindari prosedur pada jam makan, waktu berkunjung,
23
sesaat setelah pemberian obat.
24 Cuci tangan
25 Gunakan sarung tangan
Berkomunikasi selama prosedur dan menjaga privasi,
26 membantu meningkatkan kenyamanan baik posisi berdiri atau
berbaring.
27 Kaji tipe ostomi dan lokasi
28 Kosongkan bag dan tampung dalam bedpan
29 Kaji integritas kulit disekitar stoma dan tampilan umum
Catat jumlah dan karakteristik material fekal atau urine di
30
dalam kantung ostomi atau pada verban.
31 Gunakan pencukur bila rambut/bulu sudah tumbuh
Gunakan pelarut perekat untuk melepaskan rekatan kantung
32
bila diperlukan
33 Lepaskan kantung secara perlahan sambil menehan kulit
34 Gunakan tisu untuk mengangkat feces
Gunakan air hangat, sabun dan gulungan kapas atau washlap
35
dan handuk untuk membersihkan kulit dan stoma
Gunakan pembersih kulit khusus untuk mengangkat feces
36
yang keras
37 Keringkan kulit menggunakan handuk
Inspeksi stoma; warna, ukuran, bentuk dan pendarahan bila
38
ada
39 Inspeksi periostoma bila ada kemerahan, ulcer, iritasi
40 Letakkan kasa pada stoma untuk menyerap cairan
41 Angkat kasa sebelum memasang kantung
42 Gunakan pasta pada area stoma sebagai skin barrier
43 Biarkan paste mongering 1-2 menit
44 Gunakan petunjuk untuk mengukur ukuran stoma
 Pada bagian belakang skin barrier lubangi dengan ukuran
45 lingkaran yang sama atau gunting pola yang yang diukur (atau
bila sudh tersedia alat pengukur dapat digunakan)
46 Lepaskan kertas pelindung perekat
47 Taruh deodorant kedalam kantung, bila tersedia
Taruh dibagian tengah, tekan secara kebagian kulit dan
48 hilangkan kerutan atau gelembung udara dari arah stoma
kebagian luar
Buang udara dengan melonggarkan bagian pembuangan, bila
49
tidak ada maka udara dibuang sebelum direkatkan
Fiksasi kantung, bila menggunakan kantung ikat pinggang
50
taruhkan pada tempatnya.
51 Bereskan alat-alat dan rapikan klien
Catat tanggal, waktu dan jumlah cairan, warna, keadaan kulit
52
dan periostoma
D. Fase terminasi
53 Mengevaluasi respon klien
54 Merencanakan tindak lanjut
55 Melakukan kontrak yang akan datang
56 Melakukan pendokumentasian

Keterangan:
Ya = dilakukan
Tidak = tidak melakukan

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Jumlah item penilaian

BandarLampung, ....................20
Penguji

(.........................................................)