Format Penilaian Uji Praktikum

KATETER URINE

Nama Mahasiswa : …………………….

NPM : …………………….
Dilakukan
No ASPEK YANG DI NILAI
Ya Tdk
A. Fase Pre Interaksi (20%)
1 Mengecek program terapi medic
Mempersiapkan alat:
2 - Sarung tangan steril dan bersih
3 - Jelly (xylocain)
4 - Set steril ( bengkok, 3 duk (1 Bolong ,2 duk biasa), 1
pinset anatomis, Klem arteri, kasa steril secukupnya,
bengkok yang disterilkan )
5 - Syringe 10 cc yang berisi aquades/ aquadest
6 - Kateter urine sesuai ukuran
7 - Urine bag
8 - Kom berisi kapas sublimat
9 - Bengkok bersih
10 - Kassa gulung
11 - Alas bokong
12 - Plester
13 - Gunting plester
14 - Selimut mandi
15 - Sampiran
B. Fase Interaksi (10%)
16 Mengucapkan salam terapeutik
17 Melakukan evaluasi/ validasi
18 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
19 Menjelaskan langkah- langkah tindakan
C. Fase Kerja (60%)
20 Cuci Tangan
21 Gunakan Handscone
22 Pasang sampiran/ tutup jendela ( privacy klien )
23 Meletakkan alas tahan air bawah bokong klien
Menutup area pinggang kecuali area perianeal dengan
24
selimut mandi
Memposisikan klien :
- Wanita posisi dorsal recumbent dengan lutut flexi dan
25
kedua kaki direntangkan
- Laki- laki posisi supine dengan kaki abduksi
Menggunakan sarung tangan disposible. Melakukan vulva
26 atau perineal hygiene dengan sublimate dan mengeringkan
dengan kasa kering
27 Membereskan peralatan vulva/ perineal hygiene
28 Melepas sarung tangan bersih
29 Membuka set steril dan meletakkan ditempat yang aman
Membuka bungkus kateter,spuit 10 cc dan letakan dalam set
30
steril
31 Memakai sarung tangan steril pada tangan dominan
Mengisi spuit 10 cc dengan aquabides, menuangkan silokain
32 jelly pada kasa steril dengan tetap mempertahankan prinsip
steril
33 Memasang sarung tangan steril pada tangan non dominant
34 Memasang duk steril
35 Dekatkan bengkok steril di antara dua kaki pasien
Memeriksa apakah balon berkembang sempurna dengan
36 memasukkan cairan dan menarik semua cairan kembali
kedalam spuit
Mem berikan jelly diujung kateter atau di urefesium uretra
37 dengan tetap mempertahankan teknik steril (Sesuai dengan
sediaan jelly)
Tangan dominan menggunakan pinset atau hanya handscon
memasukkan kateter kedalam uretra sampai urin mengalir,
sedang tangan non dominan memegangi penis/ vulva dengan
dilapisi kassa. Untuk klien laki- laki posisikan penis tegak
38 lurus 900 dengan tubuh saat memasukkan kateter.
Memasukkan kateter sepanjang + 5- 7,5 cm untuk klien
wanita dewasa, + 22,5 cm untuk klien laki- laki dewasa.
Tidak memaksakan mendorong kateter bila ditemukan
tahanan
39 Letakkan pangkal kateter di atas bengkok
Memindahkan tangan non dominan dari labia atau penis jika
40 urine mengalir keselang kateter. Memegang selang kateter 2
cm dari muara meatus uretra agar kateter tidak keluar
Setelah urine keluar, masukkan lagi kateter + 5 cm,
kemudian masukkan aqua kedalam balon kateter sesuai
41
ukuran dan menarik kembali kateter untuk meyakinkan
bahwa cateter tidak terlepas.
42 Klem ujung kateter dengan klem arteri, lepaskan duk steril
Melepaskan klem areteri, hubungkan kateter dengan urine
43
bag
Melepas sarung tangan. Melakukan fiksasi luar kateter urin
44 dengan plester dan menggantung urine bag pada tempat yang
sesuai.(sesuai kebutuhan)
Merapikan klien dan membantu mengatur posisi klien agar
45
nyaman
46 Membersihkan dan merapikan alat
D. Fase Terminasi (10%)
47 Mengevaluasi respons klien
48 Merencanakan tindak lanjut
49 Melakukan kontrak yang akan datang
50 Melakukan dokumentasi tindakan dan hasil jumlah urine,
 warna.

Keterangan:
Ya = dilakukan
Tidak = tidak melakukan

Nilai Total = Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D = ………………………………

Jumlah item penilaian
Bandar Lampung, .................20
Penguji

(..........................................................)