DAFTAR TILIK PEMASANGAN KATETER

TANGGAL PENILAIAN :

NAMA MAHASISWA :

NIM MAHASISWA :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan ska la sbb :

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan atau ada langkah

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tapi kurang tepat / tidak efesien pemb

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar tepat / efisien dan tanpa ragu ragu serta berurutan ses

Beri tanda checklist (√) pada kolom penilaian

PENILAIAN
No. LANGKAH / PROSEDUR 1 2 3

PERSIAPAN
1 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri, jelaskan
prosedur dan manfaat tindakan yang akan dilakukan serta
meminta persetujuan pada pasien (Informed Consent)

2 Persiapan alat dan bahan secara ergonomis yaitu :

 Korentang dalam wadahnya
 Bak instrumenst
 Sarung Tangan bersih
 Sarung tangan steril
 Selang kateter
 Urine bag
 Spuit 10 cc
 Aquadest
 Jelly/Pelumas
 Perlak dan pengalas
 Duk bolong steril
 Kapas sublimat
 Air DTT dalam kom
 Kom kecil
 Kassa
  Plester
 Gunting plester
 Bengkok
 Waskom berisi larutan clorin 0,5%
 Tempah sampah medis dan non medis
 Lembar catatan & pena

PELAKSANAAN

3 Mendekatkan alat-alat dan membuka set kateter dalam

wadah steril dan potong plester

4 Menjaga privasi klien (menutup sampiran, pintu, jendela,

dll)

5 Cuci tangan 7 langkah efektif pada air mengalir dan

keringkan dengan handuk

5 Membantu atau menganjurkan pasien membuka pakaian

bawah (tetap menjaga privasi pasien)

6 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

(wanita : Posisi Dorsal Recumbent / Pria : posisi supine)

7 Memasang Perlak dan pengalasnya di bawah bokong

8 Meletakkan 2 bengkok di antara tungkai pasien

9 Memakai sarung tangan bersih

10 Melakukan vulva hygiene dengan kapas sublimat

(Bila perlu dilakukan vulva hygiene)

11 Mengganti sarung tangan bersih ke sarung tangan steril

12 Memasang duk bolong steril

13 Melumasi ujung kateter dengan Jelly.

( Wanita + 3-7cm. Pria + 15-20 cm tetap memperhatikan

tehnik steril )

14 Membantu pasien untuk rileks kemudian memasukan

kateter dengan perlahan-lahan sampai urine mengalir pada
bengkok.

(Pasien laki2 : posisikan penis tegak lurus 90 derajat)

(Pasien wanita : membuka labia mayora dg jari telunjuk

dan ibu jari sampai terlihat meatus uretra & tangan kanan
memasukkan kateter perlahan-lahan)
 15 Menampung urine ke dalam botol steril jika diperlukan
untuk pemeriksaan

16 Masukkan cairan aquadest ke karet pengunci kateter

sebanyak kira-kira 10-15 cc, untuk mengunci kateter agar
tidak lepas (bila dipasang permanen)

17 Tarik kateter secara perlahan sampai ada tahanan

18 Melepaskan duk bolong

19 Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa

penyambung pada kantong urine (urine bag)

20 Fiksasi kateter dengan plester pada paha pasien

21 Mengikat urine bag pada sisi tempat tidur

22 Komunikasikan pada pasien bahwa kateter sudah

terpasang
(jika pasien dalam keadaan sadar)

23 Membantu memasang pakaian bawah / selimut pasien dan

mengambil perlak dan alasanya

24 Membereskan alat dan bahan pada tempatnya

25 Mencuci dan melepas sarung tangan secara terbalik dalam

larutan klorin 0,5% dan merendamnya selama 10 menit

26 Mencuci tangan 7 langkah efektif dengan sabun dan air

mengalir dan keringkan dengan handuk

27 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

JUMLAH NILAI

SKOR NILAI = JUMLAH NILAI X 10

JUMLAH ITEM

Kriteria Jumlah Nilai : LULUS / TIDAK LULUS

1 - 13 : Perlu perbaikan
14 – 26 : Mampu
Dosen Penguji
27 – 40 : Mahir

(..............................................................)
 DAFTAR TILIK PELEPASAN KATETER

TANGGAL PENILAIAN :

NAMA MAHASISWA :

NIM MAHASISWA :

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan atau ada langkah

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tapi kurang tepat / tidak efesien pemb

Nilai 3 ( tiga ) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar tepat / efisien dan tanpa ragu ragu serta berurutan ses

Beri tanda checklist (√) pada kolom penilaian

PENILAIAN
No. LANGKAH / PROSEDUR 1 2 3

PERSIAPAN
1 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri, jelaskan
prosedur dan manfaat tindakan yang akan dilakukan serta
meminta persetujuan pada pasien (Informed Consent)

2 Persiapan alat dan bahan secara ergonomis yaitu :

 Bak instrumen
 Sarung tangan /Handscoon
 Spuit 10 cc
 Perlak dan pengalasnya
 Handuk kecil
 Bengkok
 Pinset
 Kapas alkohol
 Pispot
 Waskom berisi larutan clorin 0,5%
 Tempah sampah medis dan non medis
 Lembar catatan dan pena
 PELAKSANAAN

3 Menjaga privasi klien (menutup sampiran, pintu, jendela,

dll)

4 Memasang Perlak dan pengalasnya di bawah bokong

5 Membuka atau menganjurkan pasien menanggalkan

pakaian bawah (tetap menjaga privasi pasien)

5 Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk

(dorsal recumbent)

6 Mencuci tangan 7 langkah efektif dengan sabun dan air

mengalir dan keringkan

7 Memakai sarung tangan

8 Kosongkan urine dari dalam urine bag ke pot urinal atau

pispot dan tutup kembali

9 Mengeluarkan cairan aquadest dari karet pengunci kateter

10 Membuka plaster di paha pasien dengan menggunakan

kapas alkohol dengan menggunakan pinset

11 Memegang ujung kateter dan perlahan menarik nya keluar

sambil pasien disuruh menarik nafas panjang

12 Buang alat bekas pakai dalam tempat sampah medis

13 Membantu memasang pakaian bawah / selimut pasien dan

mengambil perlak dan alasanya

14 Membereskan alat

15 Mencuci dan melepas sarung tangan secara terbalik dalam

larutan klorin 0,5% dan merendamnya selama 10 menit

16 Mencuci tangan 7 langkah efektif dengan sabun dan air

mengalir

17 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

JUMLAH NILAI

SKOR NILAI = JUMLAH NILAI X 10

JUMLAH ITEM
Kriteria Jumlah Nilai : LULUS / TIDAK LULUS
1 - 13 : Perlu perbaikan
14 – 26 : Mampu Dosen Penguji
27 – 40 : Mahir

(..............................................................)