DAFTAR TILIK PEMASANGAN NGT

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nilai 0 (satu) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (dua) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pemimbing perlu membantu atau
mengingatkan
Nilai 2 (tiga) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedu r
Berikan tanda ceklist ( √ ) pada kolom penilaian

NILAI
N PROSEDUR KERJA 0 1 2
O
A SIKAP
1 Menyapa pasien dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada pasien
3 Memposisikan pasien senyaman mungkin
4 Menjelaskan maksud dan tujuan
5 Merespon keluhan pasien
SKOR =
B PERSIAPAN ALAT
6 1.Bak Instrumen steril
2.Handscoon steril
3.Spuit 20 cc steril
4. Plester
5. Bengkok
6. Gunting plester
7. Tissue
8. Stetoskop
9. Kertas Lakmus
10. Slang Nasogastrik Tube (NGT) steril
11. Makanan Cair
12. Gelas berisi air matang
13. . Waskom berisi Larutan Chlorin 0,5%
14. Kassa steril
15. Perlak dan alassnya
16. celemek
17. Handuk
18. Sabun cuci tangan

SK0R =
C CONTENT/ISI
Persipan Pasien
7 Informed consent
8 Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas BAB-BAK
9 Atur posisi posisi pasien senyaman mungkin (semi fowler) dengan
kepala sedikit di tekuk ke depan (High Fowler) bila pasien sadar,
memposisikan pasien dalam posisi telentang jika pasien tidak sadar.
Persiapan Lingkungan
10 Pasang sampiran bila perlu
11 Atur pencahayaan yang cukup
12 Ciptkan suasana ruang yang nyaman dan menyenangkan
Persiapan Petugas
13 Cuci tangan 6 langkah dengan sabun di bawah air mengalir lalu
keringkan dengan handuk kering dan bersih
PROSEDUR KERJA
14 Membersihkan hidung pasien dengan kassa/lidi kapas
15 Memasang perlak dan alas diatas dada pasien
16 Memasang celemak
17 Membuka kemasan NGT, dan meletakan pada bak instrument steril
18 Memakai sarung tangan steril
19 Mengambil NGT, mengukur panjang slang NGT mulai dari
epigastrium ke hidung kemudian ke telinga. Memberi tanda pada
selang
20 Mengoles NGT dengan K-Y Jelly

21 Memasukan NGT perlahan-lahan melalui hidung (pasien yang sadar

dianjurkan untuk menelan), bila rasa ada tahanan, keluarkan NGT dan
mengganti ke Lubang hidung satunya
22 Mengujiletak NGT apakahsudah sampai lambung dengan
menggunakan metode Whoosh tes :
a. Memasang membran stetoskop setinggi epigastrium kiri.
b. Melakukan aspirasi udara dengan spoit 10 cc.
c. Memasang spoit 10 cc yang telah berisi udara ke NGT.
d. Menyemprotkan udara yang berada di dalam spoit dengan
cepat sambil mendengarkan ada tidaknya suara “whoosh”
pada stetoskop. Jika terdengar suara “whoosh” maka NGT
telah masuk ke dalam lambung. Jika tidak terdengar maka
selang NGT dimasukkan/dikeluarkan beberapa cm. Kemudian
dilakukan pengulangan metode “whoosh” hingga terdengar
suara pada
stetoskop.
23 Pasang spuit pada pangkal pipa bila sudah yakin pipa masuk lambung

24 Ambil makanan cair sesuai dosis yang sudah ditentukan,

Buka klem arteri kemudian masukkan makanan perlahan-lahan.
25 Mengeklem dulu pipa bila cairan habis dan menghisap cairan lagi
dengan spuit, sampai dosis yang ditentukan
26 Meninggikan pangkal pipa apabila cairan tidak lancar

27 Membilas pipa dengan air matang dan pangkal pipa segera diklem
kembali
28 Melekatkan pipa dipipi pasien bila NGT dipasag permanent

29 Rapikan pasien dan bereskan alat

30 Melepas sarung tangan secara terbalik di larutan klorin 0,5 %,rendam

selama 10 menit,
31 Cuci tangan 6 langkah dengan sabun di bawah air mengalir lalu
keringkan dengan handuk kering dan bersih
D TEKNIK

32 Melaksanakan tindakan secara sistematis

33 Melakukan komunikasi yang baik dengan klien dan merespon dengan baik
setiap keluhannya
34 Menjaga privasi klien

35 Percaya diri dan tidak gugup

36 Dokumentasi

SKOR =
 Score/nilai= Total Score x 100
Total Poin penilaian
Tanggal :

Paraf Pembimbing/Penguji :
 DAFTAR TILIK AFF NGT

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nilai 0 (satu) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 1 (dua) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pemimbing perlu membantu atau
mengingatkan
Nilai 2 (tiga) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedu r
Berikan tanda ceklist ( √ ) pada kolom penilaian

NILAI
N PROSEDUR KERJA 0 1 2
O
AA. SIKAP
1 Menyapa pasien dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada pasien
3 Memposisikan pasien senyaman mungkin
4 Menjelaskan maksud dan tujuan
5 Merespon keluhan pasien
SKOR =
B PERSIAPAN ALAT
6 1. Handscoon bersih
2. Pengalas dada pasien
3. Plastik sampah
4. Air hangat
5. Tissue
6. Celemek
7. Handuk kecil/lap tangan yang kering dan bersih
8. Sabun cuci tangan

SKOR =
C CONTENT/ISI
7 Atur posisi posisi pasien senyaman mungkin (semi fowler) ditempat tidur atau
di kursi dengan kepala sedikit di tekuk ke depan (High Fowler) mendukung
kepala pasien dengan bantal bila pasien sadar, memposisikan pasien dalam
posisi telentang jika pasien tidak sadar.
Persiapan Lingkungan
8 Pasang sampiran bila perlu
9 Atur pencahayaan yang cukup
10 Ciptakan suasana ruang yang nyaman dan menyenangkan
Persiapan Petugas
11 Cuci tangan 6 langkah dengan sabun di bawah air mengalir lalu
keringkan dengan handuk kering dan bersih
12 Lepaskan plester yang mengfiksasi selang NGT pada hidung.
13 Dengan menggunakan gerakan yang mantap dan konstan, tarik perlahan
selang sampai telah benar-benar tercabut. Beberapa ahli menganjurkan untuk
meminta pasien menghirup napas dalam-dalam dan kemudian menahan nafas
agar pita suara menutup, dan pada saat ini selang NGT dapat ditarik; Hal ini
berguna untuk menghindari cairan lambung masuk ke trakea.

14 Tempatkan selang NGT yang telah digunakan itu langsung ke

kantong sampah.
 15 Dengan menggunakan air hangat dan tisu, bersihkan hidung dan
wajah pasien untuk menghilangkan jejak plester dan cairan tubuh yang
mungkin terciprat.
16 Membantu pasien mencari posisi yang nyaman.
17 Rapikan pasien dan bereskan alat
18 Melepas sarung tangan secara terbalik di larutan klorin 0,5 %,
rendam selama 10 menit,
19 Cuci tangan 6 langkah dengan sabun di bawah air mengalir lalu
keringkan dengan handuk kering dan bersih
D TEKNIK

20 Melaksanakan tindakan secara sistematis

21 Melakukan komunikasi yang baik dengan klien dan merespon dengan baik setiap
keluhannya
22 Menjaga privasi klien

23 Percaya diri dan tidak gugup

24 Dokumentasi

SKOR =

Score/nilai= Total Score x 100

Total Poin penilaian
Tanggal :

Paraf Pembimbing/Penguji :