SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

AKREDITASI INSTITUSI No: 0038/SK/BAN-PT/Akred/PT/I/2016

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SK No: 0632/LAM-PTKes/Akr/Sar/VI/2016
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SK No: 0633/LAM-PTKes/Akr/Pro/VI/2016
Kampus : Jalan Swakarsa III, No.10 Kekalik – Mataram, NTB Telp.(0370) 638760 Fax (0370) 641339

CHECKLIST PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)

NAMA : ………………………………
NPM : ………………………………
SEMESTER/KELAS : ………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2
A TAHAP PRA INTERAKSI
1 Mengecek catatan medis pasien
2 Mencuci tangan
3 Persiapan alat
a. Tali pengikat trakeostomi
b. Kom/mangkuk steril, cairan Nacl, Hydrogen Peroksida
(H202), spuit 10cc.
c. 3. Stetoskop
d. 4. Suction set
e. 5. Set ganti balut steril
f. 6. 1 pasang handscoen bersih dan 2 pasang handscoen
steril
g. 7. Kapas apus (swab), alkohol 70%
h. 8. Nierbeken/bengkok, plester, dan gunting
i. 9. sikat pembersih
j. 10. Handuk, perlak, dan kantung plastik
k. 11. Tromol kasa, kaca mata pelindung, masker,
gaun/ skort (kalau perlu)
l. Tali pengikat trakeostomi
m. 2. Kom/mangkuk steril, cairan Nacl, Hydrogen Peroksida
(H202), spuit 10cc.
n. 3. Stetoskop
o. 4. Suction set
p. 5. Set ganti balut steril
B TAHAP ORIENTASI
4 Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, salam, sapa, sopan,
santun)
5 Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
6 Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
7 Jelaskan prosedur pelaksanaan
8 Minta persetujuan (sambil memberikan notebook untuk ttd
persetujuan)
9 Jaga privasi pasien dengan memasang sampiran/sketsel
10 Ciptkan lingkungan yang nyaman dan aman
C TAHAP KERJA
11 Cuci tangan
12 Pakai sarung tangan
13 Bantu klien untuk posisi duduk yang nyaman (semi fowler /
fowler tinggi bila klien sadar) atau posisi supine dengan kepala
fleksi (bila klien tidak sadar)
14 Letakkan handuk pada dada klien dan perlak pada sisi bawah
kepala pasien. Taruh tissu wajah / kassa bersih dalam
jangkauan
15 Berdiri di sebelah kanan tempat tidur klien bila perawat
pengguna tangan kanan atau sebelah kiri jika perawat kidal
16 Cek kepatenan lubang hidung. Minta klien untuk rileks dan
bernafaas secara normal saat menutup satu lubang hidung
17 Bersihkan hidung dengan tissue
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
AKREDITASI INSTITUSI No: 0038/SK/BAN-PT/Akred/PT/I/2016
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SK No: 0632/LAM-PTKes/Akr/Sar/VI/2016
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SK No: 0633/LAM-PTKes/Akr/Pro/VI/2016
Kampus : Jalan Swakarsa III, No.10 Kekalik – Mataram, NTB Telp.(0370) 638760 Fax (0370) 641339

18 Ukur panjang selang NGT (ukur dari pangkal hidung ke

telinga bawah sampai prosesus xypoideus) dan tandai dengan
plester
19 Olesi jeli/pelumas pada ujung selang NGT yang akan
dimasukkan sepanjang 10-20 cm, serta ujung yang lainnya
dijepit/diklem
20 Ingatkan pasien bahwa insersi dimulai. Masukkan selang
dengan perlahan melalui lubang hidung sampai nasofaring
posterior, mengarah ke belakang dank e arah bawah telinga
sambil menganjurkan pasien menelan.
21 Fleksikan kepala pasien setelah selang melewati nasofaring.
Biarkan pasien rileks sesaat.
22 Masukkan selang NGT setiap pasien menelan sampai batas
yang telah ditentukan terlewati
23 Jangan dorong paksa selang, perhatikan respon pasien. Bila
tahanan terjadi atau pasien batuk, sianosis, tersedak atau ingin
muntah, hentikan memasukkan selang dan tarik kembali.
Periksa posisi selang di belakang tenggorokan dengan spatel
lidah
24 Jika sudah masuk, pastikan selang NGT masuk ke lambung
atau tidak (ke paru-paru) dengan cara:
a. Masukkan udara 5-10 ml melalui disposible spuit ke dalam
selang NGT, kemudian didengarkan di daerah lambung
dengan stetoskop, bila terdengar bunyi semburan (brus) berarti
pemasangan benar
b. Masukkan ujung selang NGT ke dalam waskom berisi air
matang (lihat gelembung udara)
c. Hisap cairan lambung dengan disposible spuit 10 ml, bila
keluar sisa makanan berarti pemasangan sudah benar (jika
cairan yg keluar, cek pH)
25 Fiksasi selang NGT di daerah hidung dengan plester
26 Jelaskan tindakan telah selesai dan rapikan pasien
27 Alat-alat dibereskan
28 Lepas sarung tangan
29 Cuci tangan
D EVALUASI
30 Dokumentasi tindakan
31 Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien
NILAI

KETERANGAN
0 : TIDAK DILAKUKAN SAMA SEKALI
1 : DILAKUKAN TETAPI TIDAK SEMPURNA
2 : DILAKUKAN DENGAN SEMPURNA

NILAI = JUMLAH NILAI YANG DIDAPAT

X 100%
JUMLAH MAKS.ASPEK YANG DINILAI