DAFTAR TILIK

PEMBERIAN GAS OKSIGEN

Tanggal Penilaian : 09-11-2021
Nama Mahasiswa : Intan Rahma Dhianti (P17124021059)

PENILAIAN  :

Nilai 1 (satu)           : Perlu Perbaikan 

Langkah atau tugas tudak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan 

Nilai 2 (dua)             : Mampu 

Langka dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau
mengingatkan 

Nilai 3 (tiga)             : Mahir 

Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur

N Skor
Langkah Kegiatan
o 1 2 3
1 Memberi tahu pasien tindakan apa yang akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
3 Meminta persetujuan pasien
4 Mencuci tangan
5 Mengatur posis pasien semifowler 45 derajat
6 Mengisi gas humidifer dengan water for irigation
7 Menghubungkan flow meter dengan tabung oksigen / sentral oksigen
Mengecek flow meter humidifer dengan memutar pegatur konsentrasi O2 dan amati
8 ada tidaknya gelembung udara dalam gas flow meter
9 Menghubung kateter nasa , kanul nasa / masker oksigen dengan flow meter
10 Mengalirkan oksigen dengan kebutuhan
11 Mengecek aliran kateter nasal / kanul nasal
12 memasang alat kateter nasal / kanul nasal / masker oksigen  non rebreating pada klien
13 Membereskan alat dan merapihkan pasien
14 Mengatakan jika pemasangan oksigen telah dilakukan dan berterimakasih serta pamit
 DAFTAR TILIK MEMANDIKAN PASIEN

Tanggal Penilaian     : 09-11-2021

Nama Mahasiswa : Intan Rahma Dhianti (P17124021059)

Beri tanda ceklist (√ ) pada kolom penilaian

N NILAI
LANGKAH
O
1 2 3

1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan

2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien

Memasang sampiran, selimut dan bantal-bantal dipindahkan dari tempat

3
tidur (bila bantal masih dibutuhkan dipakai seperlunya)

4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

5 Mencuci tangan

6 Memakai sarung tangan

Membuka pakaian bagian atas dan menutup dengan selimut mandi / kain
7
penutup (Bidan berdiri disis kanan pasien)

8 Handuk dibentangkan di dada pasien

9 Membantu pasien untuk gosok gigi ( bila mungkin )

Membersihkan muka, telinga dan leher dengan waslap yang telah dibasahi
10
air. Tanyakan apakah pasien mau pakai sabun atau tidak

11 Mengeringkan muka dengan handuk

Menurunkan selimut mandi, mengangkat atau mempersilahkan pasien

12
mengangkat kedua tangan ke atas
Meletakkan handuk diatas dada dan melebarkan kesamping kanan kiri
13
sehingga kedua tangan dapat diletakkan diatas handuk
14 Membasahi tangan dengan waslap dan memberi sabun ( dimulai dari tangan
yang jauh dari petugas ) dan membilas sampai bersih kemudian
mengeringkan dengan handuk ( bila pasien terlalu gemuk dilakukan satu
persatu dan air kotor segera diganti ). Melakukan hal yang sama pada tangan
 yang dekat petugas )
Menurunkan kain penutup sampai perut bagian bawah ke – 2 tangan
15
keataskan, mengangkat handuk dan membentangkan pada sisi pasien
Membasahi dan meberi sabun pada ketiak, dana dan perut kemudian
membilas sampai bersih dan mengeringkan dengan handuk. Bagian ketiak,
16
lipatan leher, dan lipatan mammae pada wanita boleh diberikan talk secara
tipis
17 Mengatur posis pasien miring kiri
18 Membentangkan handuk dibawah pungung sampai bokong
Membasahi bagian punggung sampai bokong dan menyabun kemudian
19
membilas dengan air bersih
Mengeringkan dengan handuk. Menggosok bagian yang menonjol dengan
20
kamper spritus lalu diberi talk tipis-tipis
21 Mengatur posisi pasien miring kanan
22 Membentangkan handuk di bawah punggung
Membasahi dan menyabun punggung kiri seperti punggung kadan dan
23
mengeringkan dengan handuk
Mengatur posisi pasien terlentang dan memakaikan pakaian atas dengan
24
rapi
Mengeluarkan kaki yang terjauh dari selimut mandi dan membentangkan
25
handuk dibawahnya dan menekuk lurus
Membasahi kaki memberi sabun dan membilas, kemudian mengeringkan
26
dengan handuk. Melakukan hal yang sama pada kaki yang satunya
27 Membentang handuk di bawah bokong dan bagian perut bawah perut
Membasahi lipatan pada paha dan genetalia kemudian menyabun, membilas
28 dengan aire bersih kemudian mengeringkan dengan handuk. Memberi talk
tipis-tipis pada lipatan paha
29 Mengenakan kembali pakaian bagian bawah dan mengankat selimut mandi
Memasang selimut pasien kembali dan bantal-bantal diatur, tempat tidur
30
dan pasien dirapikan kembali
31 Membereskan alat
32 Melepaskan sarung tangan
33 Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan dengan handuk
 bersih
34 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Jumlah NILAI x 4      .….

Nilai : __________ =  ___

DAFTAR TILIK
 “menyiapkan tempat tidur terbuka dan tertutup bagi pasien”

Tanggal :09-11-2021
Nama Mahasiswa : Intan Rahma Dhianti (P17124021059)

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA

Nilailah setiap Kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

A. 0  : Gagal :  Bila langkah klinik tidak dilakukan.
B. 1 : Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan
sesuai prosedur.
C. 2 :  Cukup : langkah klinik dilakukan dengan bantuan,kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan relatif
lebih lama menyelesaikan suatu tugas.
D. 3 : Baik : langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri, kadang-
kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang dapat dipertanggungjawbkan
.
E. 4 : Sangat baik : langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
tehnik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu efisien.

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 Mencuci tangan 
2 Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan
disusun diatas meja bersih
3 Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis
tengahnya ditengah-tengah tempat tidur
4 Merapikan laken dengan memasukan sisi laken kebawah kasur
5 Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur bagian kepala,
6 Memasang steik laken diatas perlak
7 Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala dan
masukkan bagian kaki ke bawah kasur
8 Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut
9 Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian
tertutup ke jurusan pintu
10 Mencuci tangan
Jumlah :

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERTUTUP

 Nilailah setiap Kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:
A. 0  : Gagal :  Bila langkah klinik tidak dilakukan.
B. 1 : Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan
sesuai prosedur.
C. 2 :  Cukup : langkah klinik dilakukan dengan bantuan,kurang terampil atau
kurang cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan relatif
lebih lama menyelesaikan suatu tugas.
D. 3 : Baik : langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri, kadang-
kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang dapat dipertanggungjawbkan
.
E. 4 : Sabgat baik : langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan
tehnik prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu efisien.
F.
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 Mencuci tangan 
2 Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan
disusun diatas meja bersih
3 Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis
tengahnya ditengah-tengah tempat tidur
4 Merapikan laken dengan memasukan sisi laken kebawah kasur
5 Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur bagian kepala,
6 Memasang steik laken diatas perlak
7 Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala dan
masukkan bagian kaki ke bawah kasur
8 Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut
9 Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian
tertutup ke jurusan pintu
10 Memasang overlaken
11 Mencuci tangan
Jumlah :

DAFTAR TILIK
POSISI PADA PASIEN
Tanggal : 09-11-2021
Nama Mahasiswa : Intan Rahma Dhianti (P17124021059)

4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang
0 : Gagal

 Posisi Fowler

N Komponen Penilaian
O
0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

 Tempat Tidur 

 3 Buah bantal (sesuai kebutuhan) 

 Sandaran punggung (jika diperlukan)

2  Mencuci tangan dan memberitahu pasien 

 Letakkan bantal di bawah kepala pasien untuk mensejajarkan

kepala dam leher pada bagian dada

 Berikan posisi fleksi pada pundak dan lengan bagian bawah,

posisi ini membuat pasien lebih nyaman dan sirkulasi lancar 

 Meninggikan bagian belakang punggung ke sudut 15-45 derajat

 Saat menaikan ke sudut 15 derajat menanyakan apakah pasien

sudah nyaman atau belum

 Posisi Semi Fowler

N Komponen Penilaian
O
0 1 2 3 4

1 Persiapan: 
  Tempat Tidur 

 3 Buah bantal (sesuai kebutuhan) 

 Sandaran punggung (jika diperlukan)

2  Observasi kondisi pasien 

 Mencuci tangan dan memberitahu pasien 

 Tinggikan bagian belakang punggung pasien dengan sudut 45-

kurang dari 90 derajat

 Sangga kepala, lengah, dan tangan pasien menggunakan

bantal (jika di perlukan)

 Berikan posisi fleksi pada pundak dan lengan bagian bawah,

posisi ini membuat pasien lebih nyaman dan sirkulasi lancar 

 Bila posisi ini perlu dipertahankan lama dapat diletakkan bantal

pada punggung sebagai penopang 

 Tanyakan pada pasien apakah posisi ini sudah nyaman atau

belum

 Posisi Sims

No Komponen Penilaian
.

1.  Persiapan :
0 1 2 3 4
 Tempat tidur

 3 buah bantal (sesuai kebutuhan)

 Sandaran kaki (jika diperlukan)

2.   Mencuci tangan

 .Pasien dalam keadaan berbaring, kemudian memiringkan

kekiri dengan posisi   badan setengah telungkup dan kaki kiri
lurus lutut. Paha kanan ditekuk diarahkan ke dada. 
 Tangan kiri diatas kepala atau dibelakang punggung dan
 tangan kanan diatas tempat tidur.
 Bila pasien miring kekanan dengan posisi badan setengah
telungkup dan kaki kanan lurus, lutut dan paha kiri ditekuk
diarahkan ke dada.
 Tangan kanan diatas kepala atau dibelakang punggung dan
tangan kiri diatas tempat tidur.kemudian dipastikan tangan
yang di sini tidak ke tindih oleh badan pasien sehingga nanti
tangannya tidak sakit

 Letakkan bantal di antara dada dan perut serta antara tangan

bagianatas dengan alas tempat tidur untuk menyokong dan
memberikan rasa nyaman pada pasien
  Letakkan bantal untuk menyokong bagian antara abdomen
dengan pelvis antara paha bagian atau dengan alas tempat
tidur

 Posisi Trendelenburg

No Komponen Penilian

1 Persiapan :
0 1 2 3 4
 Bantal 2-3 untuk meninggikan kaki tempat tidur atau tempat
tidur yang bisa dinaikkan pada bagian kaki
 

2.  Mencuci tangan
 Mempersiapkan pasien 0 1 2 3 4
 Memberitahu pasien tujuan kedatangan
  Memasang bantal pada kedua kaki tertentu atau menaikkan
kaki tertentu/ menaikan bagian kaki

 
  Posisi Dorsal Recumben

No Komponen Penilaian
.
0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

a. Tempat Tidur 

b. Bantal 2-3 

2 a. Mempersiapkan alat-alat 

b. Mempersiapkan pasien 

c. Memberitahu pasien

d. Pasien menekuk kedua tungkai, diregangkan sedikit dan

menapakkan kedua telapak kaki pada kasur 

f. Merapikan pasien 

 
 Posisi Lithotomi

No Komponen Penilaian

0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

 Tempat Tidur khusus pemeriksaan kebidanan 

  Selimut/ kain penutup

2  Mempersiapkan alat-alat 

 Mempersiapkan pasien 

 Pasien berbaring telentang

  Kedua kaki ditekuk dan dibantu oleh tenaga kesehatan untuk

meletakkan pada penahan lutut

 
 
  Posisi knee chest

N Komponen Penilaian
O
0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

a. Tempat Tidur khusus pemeriksaan kebidanan 

b. Selimut/ kain penutup

2 a. Pasien diberitahu dan diberi penjelasan tentang posisi tersebut 

b. Bantal disingkirkan atur posisi menungging

c. lutut dan kaki pasien di atur sesuaikan

d. kepala pasien di miringkan kanan/kiri disesuaikan dengan kenyaman

pasien

e. dada menempel pada bed

f. tangan pasien berada di samping kanan dan kiri kepala pasien

 Posisi Orthipneic 

N Komponen Penilaian
O
0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

a. Tempat Tidur khusus pemeriksaan kebidanan 

b. Bantal 

c. Meja Penyokong

2 a. Mengkaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan pasien selama

berbaring

b. Mempersiapkan peralatan

c. mempersiapkan pasien 
 d. menjelaskan prosedur kepada pasien tentang posisi tersebut

e. dudukan pasien pada posisi high fowler di tempat tidur dengan meja
dihadapannya 

g. alasi meja dengan bantalan dan posisikan dengan ketinggian yang

sesuai 

h. Posisikan kepala pasien menyandar dimeja dengan lengan juga

dimeja untuk menyokongnya.

i. Rapikan pasien dan cuci tangan

j. Dokumentasikan pada catatan keperawatan. 

   

 
 
 

 Posisi Supinasi

N Komponen Penilaian
O
0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

a. Tempat Tidur khusus pemeriksaan kebidanan 

b. bantal

2 a. Baringkan pasien terlentang mendatar ditengah tempat tidur 

b. letakkan bantal dibawah kepala dan dibawah bahu pasien 

c. letakkan tangan pasien di saming kanan dan kiri tubuh pasien

e. pasitkan posisi kaki pasien juga lurus    

 Posisi High fowler

 N Komponen Penilaian
O
0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

 Tempat Tidur 

 3 Buah bantal (sesuai kebutuhan) 

 Sandaran punggung (jika diperlukan)

2  Letakkan bantal di bawah kepala pasien untuk mensejajarkan

dengan bahu belakang pasien

 Berikan posisi fleksi pada pundak dan lengan bagian bawah,

posisi ini membuat pasien lebih nyaman dan sirkulasi lancar 

 Meninggikan bagian belakang punggung ke sudut 90 derajat

 menanyakan apakah pasien sudah nyaman atau belum

 Posisi Lateral

No Komponen Penilaian

0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

a. Tempat Tidur 

b. 3 Buah bantal (sesuai kebutuhan) 

c. Sandaran kaki (jika diperlukan)

2 a. Mencuci tangan dan memberitahu pasien 

b. Menekuk kaki kanan pasien, karena akan kita miringkan kesebelah

kiri

c. jika pasien bisa memegang pegangan tempat tidur maka minta pasien
untuk memegang pinggir tempat tidur namun jika tidak bisa letakan
tangan pasien di atas dada pasien
d. Pegang daerah pinggul dan lengan kemudian tenaga kesehatan
memberikan aba-aba pada pasien untuk miring ke kiri

e. setelah pasien miring ke sebelah kiri kita letakan bantal di belakang

pungung, di antara lutut ntuk menghidari tekanan

h. Letakkan bantal pada tangan dan depan dada pasien untuk

menyangga tangan dan memberi rasa nyaman 

l. Mencuci tangan
 DAFTAR TILIK
MOBILISASI PASIEN
 
Tanggal Penilaian : 09-11-2021
Nama Mahasiswa :Intan Rahma Dhianti

PENILAIAN :
Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu
membantu atau mengingatkan
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur.

NILAI
N
LANGKAH
O
1 2 3

Menempatkan brancart sehingga bagian kepala klien membentuk 90° dengan

1
bagian kaki tempat tidur kunci bagian kaki brancart

Petugas 3 orang berdiri berdiri berjajar di samping brancart, (yang dekat

2
kepala klien, tinggi badan lebih tinggi dari petugas yang lainnya)

Semua kaki kiri petugas maju selangkah kedepan

3

Semua petugas menyusupkan kedua lengannya ke bawah tubuh klien : leher-

4 punggung, punggung-bokong, bokong-kaki hingga lengan petugas mencapai
bagian kiri tubuh klien

Petugas yang memegang leher -punggung klien, memberi aba-aba untuk

5 bersama-sama mengangkat pilihan dan melangkah bersama menuju ke tempat
tidur (posisi mengangkat klien, menghadap tubuh kalian ke arah petugas)

6 Meletakkan klien secara perlahan di tempat tidur

7 Merapikan klien dan mengembalikan brancart ke tempatnya

Cara memindahkan klien dari kursi roda ke tempat tidur (sebaliknya)

8
Mengunci rostoel agar tidak bergerak atau stand by

Melipat sanggahan telapak kaki pada kursi roda petugas berdiri di depan
9
klien

Memegang pinggang klien dengan kedua tangan, meminta kalian memegang

10
kedua bahu petugas

Membantu mengangkat bobot tubuh klien untuk berdiri dan keluar dari kursi
11
roda

Petugas pindah posisi ke belakang klien, posisi tangan kanan petugas

memegangi tangan kanan klien tangan kiri bertugas memegangi tangan kiri
12
klien. meminta klien melangkah, di ikuti langkah petugas hingga kalian
duduk di sisi tempat tidur

Menahan punggung klien dengan tangan kanan dan membantu mengangkat

13 kedua tungkai dengan tangan kiri, hingga klien berbaring di tempat tidur.
Merapikan klien

14 Mengembalikan kursi roda ke tempatnya

Membantu klien berdiri dan berjalan (transportasi)

15 Membantu klien duduk perlahan dengan menyangga punggung klien. amati
keadaan dan dengar keluhan klien

Menanyakan kesanggupan klien untuk duduk sempurna.  Jika kalian sudah

16 sanggup, bantu menurunkan kedua tungkai client ke sisi tempat tidur. Amati
keadaan dan dengar keluhan klien

Menanyakan kesanggupan klien untuk berdiri. Jika klien sudah sanggup,

bantu klien berdiri dengan cara petugas berdiri tepat di depan klien, meminta
17 kedua tangan kiri menopang pada kedua bahu petugas, kedua tangan petugas
memegang pinggang klien dan menahan nya hingga klien berdiri tegak posisi
tempat tidur. Amati keadaan dan dengar keluhan klien

Menanyakan kesanggupan klien untuk berjalan. Jika kalian sudah sanggup,

18 bantu kalian melangkah dengan cara posisi petugas pindah ke arah samping
belakang klien

Tangan kanan petugas memegangi tangan kanan klien, tangan kiri petugas
19
memegangi tangan kiri klien

20 Meminta klien mulai melangkahkan kaki kanannya, kemudian diikuti kaki

kanan petugas, demikian dengan kaki kiri. Bergantian hingga klien mencapai
 tujuannya

21 Menempatkan klien pada kursi atau tempat tidur sesuai kebutuhan mobilisasi

22 (Fase terminasi) Memeriksa  reaksi klien

23 Meminta klien untuk menghubungi petugas jika ada yang ingin dibantu

24 Berpamitan

25 Menjaga keamanan dan kenyamanan klien

26 Menjaga keamanan petugas dan melakukan prosedur dengan tenang

Jumlah NILAI x 4      .….

Nilai :                                   =            
 
 DAFTAR TILIK
MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI  RODA
DAN KE BRANKAR

Tanggal Penilaian : 09-11-2021

Nama Mahasiswa : Intan Rahma Dhianti (P17124021059)

Penilaian:

Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan (Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak
berurutan)

Nilai 2 (dua)  : Mampu (Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan)

Nilai 3 (tiga)  : Mahir (Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai prosedur)

Beri tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

Pemindahan Pasien Dari Tempat Tidur Ke Kursi Roda
N Langkah Nilai
O 012
1. Ikuti protokol standar
2. Bantu pasien ke posisi duduk di tepi tempat tidur. Buat posisi kursi pada sudut 45
derajat terhadap tempat tidur. Jika menggunakan kursi roda, yakinkan bahwa kursi roda
dalam posisi terkunci

3. Pasang sabuk pemindahan bila perlu

4. Pastikan bahwa pasien menggunakan sepatu yang stabil dan anti slip

5. Regangkan kedua kaki anda

6. Fleksikan panggul dan lutut anda, sejajarkan lutut anda dengan pasien
7. Pegang sabuk pemindahan dari bawah atau gapai melalui aksila pasien dan tempatkan
tangan pada scapula pasien
8. Angkat pasien sambil berdiri pada hitungan 3 sambil meluruskan panggul anda dan
kaki, pertahankan lutut agak fleksi
9. Pertahankan stabilitas kaki yang lemah atau sejajarkan dengan lutut anda
10. Berporos pada kaki yang lebih dari kursi, pindahkan pasien secara langsung ke depan
kursi
11. Instruksikan pasien untuk menggunakan penyangga tangan pada kursi untuk
menyongkong
12. Fleksikan panggul anda dan lutut saat menurunkan pasien ke kursi
13. Kaji pasien untuk kesejajaran yang tepat
14. Stabilkan tungkai dengan slimut mandi
15. Lengkapi akhir protokol

                        SKOR NILAI = ∑ NILAI X

100%
                        132
TANGGAL
PARAF PEMBIMBING

Pemindahan Pasien Dari Kursi Roda ke Tempat Tidur

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

Penilaian:

Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan (Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak
berurutan)

Nilai 2 (dua)  : Mampu (Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan)

Nilai 3 (tiga)  : Mahir (Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai prosedur)

Beri tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

N Langkah Nilai
O 012
1. Kursi roda didorong dan didekatkan ke sisi tempat tidur.

2. Roda belakang kursi roda ditahan menggunakan kaki

3. Petugas memimpin pasien turun dari kursi roda dan berjalan bersama menuju ketempat
tidur pasien.
     

4. Pasien disandarkan ketempat tidur, kemudian dibantu oleh petugas untuk naik.
  
5. Petugas memastikan posisi tidur telah sesuai dengan kebutuhan pasien ataupun sesuai
instruksi dokter.
    
6. Setelah pasien sudah berada diatas tempat tidur dianjurkan untuk memberitahu petugas
apabila memerlukan bantuan kursi roda.

                        SKOR NILAI = ∑ NILAI X

100%
                        132

PARAF PEMBIMBING
Pemindahan Pasien Dari Tempat Tidur Ke Brankar
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

Penilaian:

Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan (Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak
berurutan)

Nilai 2 (dua)  : Mampu (Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan)

Nilai 3 (tiga)  : Mahir (Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai prosedur)

Beri tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

N Langkah Nilai
O 012
1. Ikuti protokol standar
2. Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap tempat tidur

3. Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempat tidur/pasien

4. Silangkan tangan pasien ke depan dada
5. Tekuk lutut anda, kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh pasien
6. Petugas I meletakkan tangan dibawah leher/bahu dan bawah pinggang, Petugas II
meletakkan tangan di bawah pinggang dan panggul pasien, sedangkan Petugas III
meletakkan tangan dibawah pinggul dan kaki
7. Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke brankar
8. Atur posisi pasien dan pasang pengaman
9. Lengkapi akhir protokol

                        SKOR NILAI = ∑ NILAI X

100%
                        132

PARAF PEMBIMBING

Pemindahan Pasien Dari Brankar ke Tempat Tidur

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

Penilaian:

Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan (Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak
berurutan)

Nilai 2 (dua)  : Mampu (Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan)

Nilai 3 (tiga)  : Mahir (Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai prosedur)

Beri tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

N Langkah Nilai
O 012
1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas memakai APD
3. Petugas mengangkat pasien dengan tiga tenaga petugas atau lebih
4. Petugas I berdiri dibagian kepala

5. Petugas II berdiri dibagian pinggang

6. Petugas III berdiri dibagian kaki
7. Petugas I meletakkan lengan kiri dibawah kepala dan pangkal lengan pasien, lengan
kanan, dibawah punggung
8. Petugas II meletakkan lengan kiri dibawah pinggang, lengan kanan, dibawah bokong
9. Petugas III meletakkan kedua lengannya di tungkai bawah
10. Petugas member aba-aba untuk mengangkat bersama-sama
11. Petugas melangkah bersama-sama, mulai berjalan bersama-sama menuju ke tempat
tidur yang telah disiapkan
12. Petugas mengatur posisi pasien yang nyaman
13. Petugas melepaskan APD
14. Petugas mencuci tangan

                        SKOR NILAI = ∑ NILAI X

100%
                        132

PARAF PEMBIMBING
 Body mekanik
Bagi petugas kesehatan
Tanggal : 09-11-2021
Mahasiswa: Intan Rahma Dhianti

4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang
0 : Gagal
1. Posisi Duduk
No Komponen Penilaian
.
0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

a. Kursi 

2
a.. Kepala tegak, leher dan tulang belakang berada dalam
kesejajaran  yang lurus

b. Paha sejajar dan berada pada potongan horizontal. 

c. Kedua kaki  di topang di lantai. Pada klien pendek tinggi, alat

bantu kaki digunakan dan pergelangan kaki menjadi fleksi dengan
nyaman.

d. Jarak 2 – 4 cm dipertahankan antara sudut tempat duduk dan

ruang popliteal pada permukaan lutut bagian posterior. Jarak ini
menjamin tidak ada tekanan pada arteri popliteal atau saraf untuk
menurunkan sirkulasi atau mengganggu fungsi saraf.

e. Lengan bawah ditopang pada penganan tangan, di pangkuan, atau

di atas meja depan kursi
 1. Posisi Bangun dari Duduk
N Komponen Penilaian
O
0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

a.    Kursi
2 a. Pijakkan kaki dengan mantap. 
b. Majukan badan kedepa 
c. Bangun dengan pelan 
d. Kedua lutut jangan bertemu dan doronglah tubuh jika perlu
dengan tangan. 

e. Pusatkan pikiran ke bagian atas tubuh ditarik keatas

1. Posisi Berdiri
N Komponen Penilaian
O
0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

a.

2 a. Kepala tegak dan midline

b. Ketika dilihat dari arah posterior, bahu dan pinggul lurus dan
sejajar.

c. Ketika dilihat dari arah posterior, tulang belakang lurus

d. Ketika klien dilihat dari arah lateral, Kepala tegak dan garis
tulang belakang digaris dalam pola S terbaik. Tulang belakang
servikal pada arah anterior adalah cembung, tulang belakang lumbal
 pada arah anterior adalah cembung.

e. Ketika dilihat dari arah lateral, perut berlipat ke bagian dalam

dengan nyaman dan lutut pergelangan kaki agak melengkung. Orang
tampak nyaman dan tidak sadar akan lutut dan pergelangan kaki
yang fleksi.

f. Lengan di samping.

g. Kaki di tempatkan sedikit berjauhan untuk mendapatkan dasar

penopang, dan jari – jari kaki menghadap ke depan.

h. Ketika dilihat dari arah anterior, pusat gravitasi berada di tengah

tubuh, dan garis gravitasi mulai dari tengah kepala bagian depan
sampai titik tengah antara kedua kaki. Bagian lateral garis gravitasi
dimulai secara vertikal dari tengah tengkorak sampai sepertiga kaki
bagian posterior.

1. Posisi Berjalan
No Komponen Penilaian

0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

a. 

2
a. Kepala tegak, pandangan lurus, dan tulang belakang lurus

b. Tumit menyentuh tanah lebih dahulu daripada jari kak

c. Kaki dorsofleksi pada fase ayunan

d. Lengan mengayun ke depan bersamaan dengan ayunan kaki di sisi

yang berlawanan

e. Gaya berjalan halus, terkoordinasi, dan berirama; ayunan tubuh

dari sisi ke sisi minimal dan tubuh ke depan, dan gerakan dimulai
dan diakhiri dengan santai.

f. Kecepatan berjalan (normalnya 70-100 langkah per menit)

 1. Posisi Bangun dari Berbaring
No Komponen Penilaian

0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

a.   Kasur 

2 a, Geser dulu tubuh ketepi tempat tidur

b, Hadap kesamping, Kemudian tekuk lutut 

c, Angkat tubuh perlahan dengan satu tangan menopang tubuh

d, . Diamlah dulu dalam posisi duduk beberapa saat sebelum berdiri.

2. Posisi Membungkuk dan mengangkat barang

N Komponen Penilaian
O
0 1 2 3 4

1 Persiapan: 

a.   Benda/kardus

2 a.Terlebih dahulu menekuk lutut dan gunkan otot kaki untuk tegak
kembali. 

b. Hindari membungkuk yang dapat membuat punggung tegang,

termasuk untuk mengambil sesuatu dilantai berjongkoklah. 

c. Ketika berdiri, pertahankan agar punggung tetap tegak. Hati-hati

mengangkat barang agak berat.

d.  Bawa dengan dipeluk, bukan dijinjing dengan sebelah tangan. 

e. Membawa benda dipunggung (ditas ransel) lebih baik daripada
tangan.

DAFTAR TILIK
MERAWAT JENAZAH
Tanggal Penilaian : 09-11-2021

Nama Mahasiswa : Intan Rahma Dhianti

PENILAIAN :

Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan

Nilai 2 ( dua ) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu
atau mengingatkan

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian

NO LANGKAH NILAI

1 2 3

1 Memberitahu keluarga bahwa jenazah akan dibersihkan

2 Menyiapkan alat dan mendekatkan ke jenazah

3 Mencuci tangan

4 Menggunakan handscoon

5 Merapatkan kelopak mata dan menutup lubang-lubang pada tubuh ( tubuh,

telinga dll ) dengan kassa atau kapas lembab

6 Jika jenazah masih terpasang alat alat medis maka kita dapat melepaskan alat
tersebut dari jenazah

7 mengikat dagu ke kepala dengan verband

8 Merapatkan kedua tangan dengan mengikat ibu jari kedua tangan dengan
verband dan di taruh diatas dada jenazah

9 Kemudian merapatkan kaki jenazah dengan mengikat kedua ibu jari kaki jneazah
dengan verband

10 Menutup jenazah dengan kain penutup mayat

11 Mengisi lengkap formulir jenazah ( nama, jenis kelamin, tanggal /jam meninggal,
asal ruangan dll )
12 Mengikatkan label pada kaki jenazah

13 Membereskan alat

14 Melepaskan sarung tangan

15 Mencuci tangan

Jumlah NILAI x 4 .….

Nilai : =
18 3