FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : …………………………….......................................

NIM : …………………………….......................................
Hari/Tanggal : ……………………………................................
Tingkat / Semester : I (Satu) / I (Satu)
Mata Kuliah : Keterampilan Klinik Praktik Kebidanan (KKPK )
Kompetensi : Pemasangan Infus

Petunjuk :
1. Terdapat Aspek Kreteria Penilaian Pada Kompetensi Pemberian Hukna dan Gliserin yang
Meliputi Tahap Pra Interaksi, Orientasi, Interaksi, Kerja dan Terminasi
2. Peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria :
Ya : Bila tindakan dilakukan
Tidak : Bila tindakan tidak dilakukan

No ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak

A TAHAP PRA INTERAKSI
1. Identifikasi Kebutuhan pasien yang akan dilakukan tindakan
2. Mengkonfirmasi kesedian pasien (Informed Consent)
3. Menyiapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan
 Tiang infus
 Baki
 Bak instumen sedang
 Infus set
 Cairan sesuai dengan kebutuhan
 Jarum infus/abocath sesuai ukuran
 Perlak
 Torniket/pembendung vena
 Kapas alkohol 70%
 Plester
 Gunting
 Kasa steril
 Betadine
 Sarung tangan
 Bengkok
 Jam tangan
 Kartu obat
B TAHAP ORIENTASI
1. Mengucapkan Salam
2. Memperkenalkan Diri
3. Menjelaskan Tujuan dan Prosedur Kerja
C TAHAP INTERAKSI
1. Mendekatkan Alat
2. Mencuci Tangan
3. Mengucapkan Basmala
D TAHAP KERJA
1. Membuka kemasan steril infuse set dengan teknik aseptik dan meletakkan
 infuse set dalam bak instrument sedang.
2. Memasang klem rol sekitar 2-4 cm di bawah bilik drip dan pindahkan
klem rol pada posisi off.
3. Menusukkan set infus ke dalam botol cairan dan meletakkanya pada tiang
infus.
4. Mengisi selang infus dengan menekan bilik drip dan buka klem rol.
5. Memasang perlak pengalas.
6. Memakai sarung tangan.
7. Memilih vena yang tepat untuk penusukan.
8. Meletakkan pembendung 10-12 cm di atas area penusukan.
9. Membersihkan tempat penusukan dengan kapas alkohol 70%.
10. Menusukkan jarum ke dalam vena dengan lubang jarum menghadap ke
atas sejajar dengan vena, jarum dan kulit membentuk sudut 20º - 30º.
11. Memeriksa apakah jarum sudah benar-benar masuk vena dengan
memperhatikan keluarnya darah melalui bilik flashback ONC (Over the
Needle Catheter).
12. Menghubungkan adaptor jarum dengan selang infus.
13. Membuka/melepaskan klem rol untuk memulai tetesan infus.
14. Mengamankan jarum kateter.
15. Mengatur kecepatan aliran sesuai dengan kebutuhan.
16. Membereskan alatperalatan
17. Melepaskan sarung tangan
E TAHAP TERMINASI
1. Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir kemudian mengeringkan
dengan handuk bersih
2. Mengucapkan Hamdalah
3. Melakukan dokumentasi

NILAI = Jumlah Skor Nilai x 100

Total Skor Nilai

= x 100

=
Palembang, 21
Penguji,