SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FORMAT EVALUASI PEMASANGAN INFUS

NAMA :………………………….
NIM :………………………….
TINGKAT/SEMESTER :………………………….

NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Sarung tangan 1 pasang
2. Selang infus sesuai kebutuhan (makro drip atau mikro drip)
3. Cairan parenteral sesuai program
4. Jarum intra vena (ukuran sesuai) / abocath
1. Kapas alkohol dalam kom (secukupnya)
5. Desinfektan
6. Torniquet/manset
7. Perlak dan pengalas
2. Bengkok 1 buah
3. Plester / hypafix
4. Kassa steril
5. Penunjuk waktu

SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
4. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
6. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
7. Melakukan desinfeksi tutup botol cairan
8. Menutup saluran infus (klem)
9. Menusukkan saluran infus dengan benar
10. Menggantung botol cairan pada standard infuse
11. Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda
12. Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam slang
13. Mengatur posisi pasien dan pilih vena
14. Memasang perlak dan alasnya
15. Membebaskan daerah yang akan di insersi
16. Meletakkan torniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk
17. Memakai hand schoen
18. Membersuhkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dari dalam
 keluar)
19. Mempertahankan vena pada posisi stabil
20. Memegang IV cateter dengan sudut 300
21. Menusuk vena dengan lobang jarum menghadap keatas
22. Memastikan IV cateter masik intra vena kemudian menarik
Mandrin + 0,5 cm
23. Memasukkan IV cateter secara perlahan
24. Menarik mandrin dan menyambungkan dengan selang infuse
25. Melepaskan toniquet
26. Mengalirkan cairan infuse
27. Melakukan fiksasi IV cateter
28. Memberi desinfeksi daerah tusukan dan menutup dengan kassa
29. Mengatur tetesan sesuai program

SKORE
C. Tahap Evaluasi
1. Evaluasi respon dan kenyamanan klien
2. Berikan reinforcement atas kerja sama klien
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat – alat
5. Mencuci tangan
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Buat catatan keperawatan yang mencakup tindakan yang dilakukan,
respon klien, hasil tindakan, waktu pelaksanaan,
2. Tanda tangan dan nama perawat
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Nilai = Total Skore X 100 Garut,................20..

96 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna

Catatan
Kriteria Lulus, nilai : 71-100
Mahasiswa yang mempunyai nilai < 70 harus mengulang