FORMAT LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IGD)

A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji : KELOMPOK 7
Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2021
Ruang Pengkajian : IGD
Jam : 09.00 WIB
B. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Lakilaki
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Wirasasa
Usia : 40 Tahun
Status Pernikahan : Menikah
No RM :
Diagnosa Medis : Trauma cerCervical
Tanggal Masuk : 11 Juli 2021
Alamat : Garut
C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Garut
D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)
1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Sumbatan Jalan Nafas :
o Ada :
 Benda Padat
 Benda Semi Padat
 Darah
 Muntahan
 Sekret
 Penyempitan jalan nafas / Bronkhospasme / Bronkhokonstriksi
o Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan :
o Ada :
 Snoring
 Gurgling
 Stridor
 Ronche
 Wheezing
 Crowing
o Tidak Ada
 Riwayat Jatuh / Trauma
o Ada
o Tidak Ada
 Kecurigaan Fraktur Servikal
o Ada
 Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital
Echymosis / Racoon Eyes)
  Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign)
 Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe)
 Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe)
b
 Jejas Diatas Klavikula
b
 Penurunan Tingkat Kesadaran
o Tidak Ada
2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)
 Sesak Nafas
o Ada
o Tidak Ada
 Sianosis
o Ada
o Tidak Ada
 Penggunaan Otot Bantu Nafas
o Ada
o Tidak Ada
 Saturasi Oksigen (SaO2) :90 %
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : 26 x/menit
 Irama Pernafasan :
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur / (Irreguler)
3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)
 Perdarahan / Bleeding :
o Ada
o Tidak Ada
 Konjungtiva :
o Anemis
 o Tidak Anemis
 Cafilary Refilling Time :
o ≤ 3 detik
o > 3 detik
 Turgor Kulit :
o ≤ 1 detik
o > 1 detik
 Mukosa Bibir :
o Kering
o Lembab
 Tekanan Darah : 100/90 MmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 90 x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols):
o Kuat
o Lemah
 Irama Denyut Nadi / Jantung :
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur (irregular)
 Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Ada
o Tidak Ada

4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran :
o Kompos Mentis
o Somnolen
o Sopor
 o Koma
 Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : 15
o Respon Membuka Mata (Eyes) : Spotan (4)
o Respon Bersuara (Verbal) : Baik (5)
o Respon Motorik (Motoric) : Mengikui Printah (6)
 Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya:
o Cepat
o Lambat
o Tidak Ada
 Tonus Otot :
o Kuat
o Lemah
o Tidak Ada
 Kekuatan Otot :
o Kuat (Skala 5)
o Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4)
o Kelumpuhan / Plegi (Skala 0)
5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)
 Luka Lesi / Lecet
Lokasi Bagian Tubuh :
 Perdarahan Spontan kecil
b
Lokasi Bagian Tubuh : Perdarahan di hidung
 Jejas / Haematom
b
Lokasi Bagian Tubuh : Di area atas klavikula
 Hipotermi :
o Ada
o Tidak Ada
E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)
1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination)
Kepala dan rambut
Inspeksi : terdapat luka jaitan 7cm
Palpasi : tidak teraba adanya masa tetapi terdapat nyeri tekan
Mata
Inspeksi : Bola mata simetris dan konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik, pandangan terlihat jelas, repleks pupil baik
Palpasi : tidak teraba adanya massa
Wajah
Inspeksi : wajah tampak meringis
Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, terdapat pendarahan dilubang
hidung
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Hidung
Inspeksi : Tulang hidung simetris, tidak ada benjolan pada hidung,
dan tidak terdapat rinorhea
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : Keadaan bibir terlihat kering, pecah-pecah. Keadaan
gigi rontok, terdapat luka jahitan pada bibir atas
Leher
Inspeksi : Nampak terpasang neck collar
Thorak/dada
  Paru paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada odema, RR 29x/menit,
terdapat otot bantu pernafasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : vesicular da nada suara tambahan ronki
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Perkusi : suara pekak,batas atasintercosta 3 kir, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri mid clavicula kiri, batas bawah
intercostal 6 kiri
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk abdomen datar dan cembung, tidak terdapat luka
Palpasi : ada nyeri tekan
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Genetalia
Inspeksi : bersih tidak ada benjolan, tidak ada hemoroid
Ekstermitas
Inspeksi : tidak ada odema, CRT < 2detik kekuatan otot ekstermitas
atas dan bawah masing masing bernilai 5 kiri dan kanan.

2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)

a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : 100/90 mmHg
b. Saturasi Oksigen (SaO2) : 90 %
c. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : 29 x/menit
d. Suhu : 27.50C
3. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)
a. Keluhan Saat Dikaji :
 Pasien mengeluh nyeri pada area leher, nyeri seperti ditusuk tusuk dan
bertambah Ketika bergerak.
b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun
c. Riwayat Konsumsi Makanan
d. Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwaya penyakit berat
e. Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai Riwayat alergi obat
f. Riwayat Kejadian
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan motor menabrak mobil dan
kepala terlebih dahulu jatuh ke tanah
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. X cervical
Tanggal : 11 juli 2021
Hasil : dislokasi C3 –C5
b. MRI
Tanggal : 11 juli 2021
Hasil : fraktur C3-C5 dengan disloksi ke posterior

F. TERAPI MEDIS
Infus NaCl 0.9%
Ranitidine 2x1 amp
Ketorolac 30mg/8 jam
Metilpredisolone tab 4x8 mg
Oksigen NRM 6 liter
Imobilisasi leher dengan neck collar
G. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Keperawatan
Ds : klien mengatakan Cidera fleksi Ketidakefektifan pola
merasa sesak nafas
Do : Fraktur servikal
 SpO2 90%
 penggunaan nasal C3-C5
kanul
 RR 29x/menit Kerusakan nervous frenikus

 X cervical :
dislokasi C1 – C2 Hilangnya enervasi otot

 100/90 mmHg pernafasan aksesoris dan

intercostal

Penurunan compliance paru

Pola nafas tidak efektif

DS : Trauma servikal nyeri akut
 klien mengatakan
mempunyai riwayat jatuh Medulla spinalis terjepit
 klien mengatakan nyeri
pada bagian leher seperti Nekrosis fokal dan
ditusuk tusuk imflamasi
DO :
 terpasang neck collar Pelepasan mediator kimia
 skala nyeri 6 (0-10)
 klien tampak meringis Pelepasan prostaglandin,
bradikinin

Respon nyeri hebat & akut

Nyeri akut

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d cedera medulla spinalis
Ds : klien mengatakan merasa sesak

Do :

 SpO2 90%
 penggunaan nasal kanul
 RR 29x/menit
 X cervical : dislokasi C3 – C5
 TD 100/90 mmHg
 Nadi 80x/menit
2. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (trauma servikal)

DS :

 klien mengatakan mempunyai riwayat jatuh

 klien mengatakan nyeri pada bagian leher seperti ditusuk tusuk

DO :

 terpasang neck collar

 Skala nyeri 6 (0-10)
 klien tampak meringis
INTERVENSI

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola nafas setelah dilakukan tindakan keperawatan 
b.d cedera medulla spinalis
2. Nyeri akut b.d agen cidera
fisik (trauma servikal)
buka jalan nafas menggunkan
selama 1x24 jam diharapkan pola nafas teknik chin lift atau jaw trush
teratasi  Pantau ketat tanda tanda vita; dan
1. pasien melaporakan sesak pertahankan ABC
berkurang  Berikan posisi semifowler jika
2. pernafasana teratur tidak ada kontra indikasi
3. takipnea tidak ada  Gunakan servikal collar,
4. pengembangan dada simetris antara imobilisasi lateral kepala,
kanan dan kiri meletakan apan dibawah tulang
5. Vital sign dalam atas normal belakang
6. Tidak ada penggunaan otot bantu  Monitor status dan saturasi O2
pernafasan  Kolaborasi pemberian terapi O2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Lakukan pengkajian nyeri secara
selama 1x24 jam diharapkan nyeri akut komprehensif
dapat teratasi :  Observasi tanda tanda vtal
1. Mampu mengontrol nyeri (skala  Sediakan lingkungan yang nyaman
nyeri, frekuensi, penyebab, dan  Ajarkan penggunaan teknik
durasi)
2. Melaporakan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan 
manajemen nyeri
3. Nyeri berkurang dari skala berat
menjadi sedang/ringan
relaksasi
Kolaborasi untuk pemeberian
analgetik untuk megurangi nyeri