LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. D

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER (HHD)
DI RUANG IGD RSUD AL IHSAN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Program Studi Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
BUNYAMIN RASYID
KHGD 21050

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XI

STIKes KARSA HUSADA GARUT
T.A 2021-2022
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. D
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER (HHD)
DI RUANG IGD RSUD AL IHSAN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT

A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji : Bunyamin Rasyid
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2022
Ruang Pengkajian : IGD RSUD Al Ihsan
Jam : 10.00

B. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Wiraswasta
Usia : 49 Thn
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 00822142
Diagnosa Medis : Hipertensive Heart Disease (HHD)
Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2022
Alamat : Kec. Dayeuh Kolot Kab. Bandung

C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri Pasien
Alamat : Kec. Dayeuh Kolot Kab. Bandung

D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Sumbatan Jalan Nafas :
o Ada :
 Benda Padat
 Benda Semi Padat
 Darah
 Muntahan
 Sekret
 Penyempitan jalan nafas / Bronkhospasme / Bronkhokonstriksi
 Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan :
o Ada :
  Snoring
 Gurgling
 Stridor
 Ronche
 Wheezing
 Crowing
 Tidak Ada
 Riwayat Jatuh / Trauma
o Ada
 Tidak Ada
 Kecurigaan Fraktur Servikal
o Ada
 Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital
Echymosis / Racoon Eyes)
 Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign)
 Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe)
 Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe)
 Jejas Diatas Klavikula
 Penurunan Tingkat Kesadaran
 Tidak Ada

2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)

 Sesak Nafas
 Ada
o Tidak Ada
 Sianosis
o Ada
 Tidak ada
 Penggunaan Otot Bantu Nafas
 Ada
o Tidak ada
 Saturasi Oksigen (SaO2) : 94 %
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : 26 x/menit
 Irama Pernafasan :
o Teratur (regular)
 Tidak Teratur / (Irreguler)
 Kedalaman Pernafasan :
o Dalam
 Dangkal
 Refleks Batuk :
 Ada
o Tidak Ada
 Karakteristik Sekret / Sputum :
o Encer
 o Kental
 Warna Sekret / Sputum :
o Merah
o Hijau
o Kuning
o Bening
 Hasil Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis)
o pH : ………………………………………..
o HCO3 : ………………………………………..
o PO2 : ………………………………………..
o PCO2 : ………………………………………..
o tCO2 : ………………………………………..
o Base Exces : ………………………………………..
o SaO2 : ………………………………………..
 Simpulan Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis) :
o Asidosis Metabolik
o Asidosis Respiratorik
o Alkalosis Metabolik
o Alkalosis Respiratorik
o Mix Asidosis
o Mix Alkalosis

3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)

 Perdarahan / Bleeding :
o Ada
 Tidak Ada
 Konjungtiva :
o Anemis
 Tidak anemis
 Akral :
o Hangat
 Dingin
 Cafilary Refilling Time :
 ≤ 3 detik
o > 3 detik
 Turgor Kulit :
 ≤ 1 detik
o > 1 detik
 Mukosa Bibir :
 Kering
o Lembab
 Tekanan Darah : 150/100 mmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 80 x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols):
  Kuat
o Lemah
 Irama Denyut Nadi / Jantung :
o Teratur (regular)
 Tidak Teratur (irregular)
 Nyeri Dada (Chest Pain) :
 Ada
o Tidak Ada
 Karakteristik Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Menjalar ke Daerah Bahu, Leher, Lengan Kiri, Rahang, Gigi, dan
epigastrium
Tidak Menjalar
 Kualitas Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Seperti Terbakar
 Seperti Ditusuk – Tusuk / Diiris – Iris Benda Tajam
o Tumpul / Pegal
 Interpretasi Hasil EKG : sinus rhytm
 Edema :
o Ada
 Tidak Ada
 Lokasi Edema :
o Ekstrimitas Atas
o Ekstrimitas Bawah
o Wajah
o Anasarka / Seluruh Tubuh
 Derajat Edema :
o Derajat I
o Derajat II
o Derajat III
o Derajat IV
 Asites :
o Ada
 Tidak Ada

4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran :
 Kompos Mentis
o Somnolen
o Sopor
o Koma
 Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : 15
o Respon Membuka Mata (Eyes) : 4
o Respon Bersuara (Verbal) : 5
o Respon Motorik (Motoric) : 6
  Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya:
 Cepat
o Lambat
o Tidak Ada
 Diameter Pupil : normal
o Midriasis
o Miotik
 Lateralisasi Pupil :
 Isokor
o Anisokor
 Tonus Otot :
 Kuat
o Lemah
o Tidak Ada
 Kekuatan Otot :
 Kuat (Skala 5)
o Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4)
o Kelumpuhan / Plegi (Skala 0)

5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)

 Luka Lesi / Lecet
Lokasi Bagian Tubuh :
 Perdarahan Spontan kecil
Lokasi Bagian Tubuh :
 Jejas / Haematom
Lokasi Bagian Tubuh :
 Hipotermi :
o Ada
 Tidak Ada

6. Foley Cathether
Indikasi Dipasang
 Tidak Indikasi Dipasang Bila Ada Tanda – Tanda :
o Perdarahan di Lubang Kencing (Meatus Uretra)
o Haematom pada Skrotum
o Prostat Melayang / Membesar
 Jumlah Urine Output (Berdasarkan Berat Badan Klien) :
 Normal
o Oliguria
o Anuria
o Total Anuria
 Warna Urine Output :
o Merah
 Kuning Jernih
 o Kuning Pekat
o Kuning Keruh

7. Gastric Tube
 Tanda – Tanda Fraktur Tulang Dasar Tengkorak (Basis Cranii)
o Ada
 Tidak Ada
 Jenis Gastric Tube :
o Naso Gastric Tube (NGT)
o Oro Gastric Tube (OGT)
 Indikasi Pemasangan Gastric Tube :
o Untuk Pemberian Makanan
o Untuk Pemberian Obat – Obatan
o Untuk Dekompresi Lambung dari Darah, Gas, dll
o Untuk Mencegah Aspirasi

8. Heart Monitor
 Frekuensi Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Takhikardi (> 100 x/menit) : ……….. x/menit
 Normal (80 – 100 x /menit) : 80 x/menit
o Bradikardi (< 60 x/menit) : ……….. x/menit
o Asistole
 Irama Denyut Jantung (Heart Rate) :
 Teratur (Reguler)
o Tidak Teratur (Irreguler)
 Gambaran Monitor EKG :
 Irama Sinus (Sinus Rhytme)
o Irama Bukan Sinus (Non Sinus Rhytme)
Jenis Irama : …………………………………………………….
o Irama AV Blok
 AV Blok Derajat I
 AV Blok Derajat II Tipe I
 AV Blok Derajat II Tipe II
 AV Blok Derajat III / AV Blok Total

E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination)
Uraikan pada Setiap Bagian Tubuh dengan Indikator Sebagai Berikut :
a. Kepala
Inspeksi : tidak terdapat luka, tidak ada kelainan bentuk, simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
b. Mata
Konjungtiva anemis, pupil normal, bentuk simetris
 c. Hidung
Tidak ada secret ataupun polip, pernapasan cuping hidung
d. Telinga
Tidak mengalami gangguan pendengaran
e. Mulut
Kering, tidak ada stomatitis
f. Leher
Tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
g. Thorax
Klien menggunakan otot bantu napas, klien mengeluh nyeri di area
dada kiri
h. Abdomen
tidak ada pembesaran abdomen, peristaltic 10x/menit, timpani, tidak
ada nyeri tekan
i. Genitalia
Tidak terkaji
j. Integument
Tidak terdapat luka atau lesi
k. Ekstremitas
Tidak ada fraktur atau luka diarea ekstremitas klien, terpasang infus
RL 500 ml di tangan kanan

2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)

a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : 150/100 mmHg
b. Tekanan Darah Arteri Rerata (Mean Blood Arterial Pressure) : 120
mmHg
c. Saturasi Oksigen (SaO2) : 94 %
d. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : 26 x/menit
e. Suhu : 36 0C
3. Pemeriksaan Semua Lubang Menggunakan Jari (Finger in Every Orifice)
4. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)
a. Keluhan Saat Dikaji :
Klien mengeluh sesak dan nyeri dada kiri sejak +/- 2 hari SMRS,
nyeri seperti ditusuk benda tajam, klien mengatakan nyeri bertambah
saat beraktivitas dan berkurang jika beristirahat, skala nyeri 7 (0-10)
dan nyeri dirasakan secara terus menerus
b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan
Klien tidak mengkonsumsi obat apapun sejak sakit/smrs
c. Riwayat Konsumsi Makanan
Klien mengkonsumsi nasi dan lauk pauk seperti daging dan sayuran
d. Riwayat Penyakit
Klien memiliki riwayat penyakit jantung sejak beberapa tahun terakhir
e. Riwayat Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat
f. Riwayat Kejadian
 Klien mengeluh sesak dan nyeri dada sejak +/- 2 hari SMRS, klien
merasa nyerinya semakin memberat sehingga istri klien membawa
klien ke IGD RSUD Al Ihsan pada pukul 09.30 pada tanggal 17 Juni
2022
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. X Ray
Tanggal :
Hasil :
b. USG
Tanggal :
Hasil :
Tanggal :
Hasil :
c. MRI
Tanggal :
Hasil :
d. Elektrokardiogram (EKG)
Tanggal : 17 Juni 2022
Hasil : sinus ryhtm
e. Echocardiography (ECG)
Tanggal :
Hasil :
f. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 17 Juni 2022
Hasil :

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,8 g/dL 13,0-18,0 Normal
Leukosit 9200 sel/uL 3800-10600 Normal
Eritrosit 5.22 juta/uL 4,5-6,5 Normal
Hematokrit 45.2 % 40-52 Normal
Trombosit 417000 sel/uL 150000-440000 Normal

g. Pemeriksaan lain : Rapid Antigen Covid 19

Tanggal : Hasil : Negatif/nonreaktif

6. Persiapan Rujukan :
a. Tempat Rujukan :
 Intra Rumah Sakit
 Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK
o Kamar Jenazah
 Antar Rumah Sakit
 Nama Rumah Sakit :
o Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK
b. Kondisi Klien Saat Dirujuk :
Terstabilisasi Kondisi
 Belum Terstabilisasi Kondisi
 Meninggal
c. Alat Tansportasi yang Digunakan Saat Merujuk :
 Ambulance
 Mobil Pribadi
 Angkutan Umum
d. Petugas yang Merujuk :
Dokter
 Perawat
 Perawat dan Dokter
e. Dokumen Pasien Saat Dirujuk :
Lengkap
 Tidak Lengkap

F. TERAPI MEDIS

Nama Obat Pemberian Cara pemberian Dosis

Ketorolac 2x1 IV 30 mg
Oksigen Binasal kanul 3 l/menit
Cairan infus RL 1000 cc IV 20 tpm
Pantoprazole 1x1 IV 40 mg

G. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Keperawatan
DS : Suplai oksigen dan nutrisi ke Nyeri akut
1. Klien mengatakan jaringan berkurang
mengalami nyeri dada kiri ↓
sejak 2 hari SMRS. Nyeri Metabolism anaerob
bertambah apabila ↓
beraktivitas dan berkurang Peningkatan asam laktat
ketika beristirahat. ↓
Iskemik jaringan akibat
DO : sumbatan arteri
1. Klien tampak meringis ↓
Iskemia berkepanjangan
 kesakitan ↓
2. Klien tampak sesekali Nyeri dada
memegang dadanya ↓
Nyeri akut
DS : Infark miokard Pola napas tidak
1. Klien mengatakan ↓ efektif
mengalami sesak napas Nekrosis miokard
↓
DO : Daya pompa jantung menurun
1. Klien tampak sesak napas ↓
2. RR = 26x/menit Regurgitasi darah ke paru
3. Saturasi oksigen 94% ↓
4. Adanya penggunaan otot Transisi jaringan darah ke
bantu napas paru
5. Fase ekspirasi klien ↓
memanjang Ekspansi paru berkurang
6. Pernapasan cuping hidung ↓
Sesak napas
↓
Pola napas tidak efektif
DS : Suplai O2 dan nutrisi sel Intoleransi
1. Klien mengatakan sesak berkurang aktivitas
nafas ketika beraktivitas ↓
Ketidakseimbangan kebutuhan
DO : O2 jaringan dan suplai O2
1. Saat klien mencoba berjalan miokard
RR klien meningkat dan ↓
tampak kelelahan Kelemahan otot
2. HR meningkat ketika ↓
beraktivitas Intoleransi aktivitas
3. Gambaran EKG : sinus
takikardi

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH

1. Nyeri Akut b.d Iskemia Ditandai Dengan :

DS
Klien mengatakan mengalami nyeri dada kiri sejak 2 hari SMRS.
DO :
a. Klien tampak meringis menahan sakit
b. Klien tampak sesekali memegang dadanya
2. Pola Napas Tidak Efektif b.d Hambatan Upaya Napas (nyeri saat
bernapas) ditandai dengan :

DS :
a. Klien mengatakan mengalami sesak napas
DO :

a. Klien tampak sesak napas

b. RR = 26x/menit
c. Saturasi oksigen 94%
d. Adanya penggunaan otot bantu napas
e. Fase ekspirasi klien memanjang
f. Pernapasan cuping hidung

3. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan Antara Suplai O2 Dan

Kebutuhan Metabolisme Jaringan, Fatique
DS :

a. Klien mengatakan sesak napas ketika beraktivitas

DO :

a. Saat klien mencoba berjalan RR klien meningkat dan tampak

kelelahan
b. HR meningkat ketika beraktivitas
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Keperawatan
No Tujuan Intervensi
Berdasarkan
Prioritas Masalah
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 MANAJEMEN NYERI
berhubungan jam masalah nyeri akut dapat teratasi dengan 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan iskemia kriteria hasil frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
1. keluhan nyeri berkurang 1. identifikasi skala nyeri
2. meringgis berkurang 2. identifikasi respon nyeri nonverbal
3. sikap protektif berkurang 3. identifikasi faktor yang memperberat dan
4. tidak gelisah memperingan nyeri
5. frekuensi nadi normal 4. identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
6. pola napas normal hidup
7. tekanan darah normal 5. kolaborasi pemberian obat farmakologis
6. monitor efek samping penggunaan analgetik
7. berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
8. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
9. fasilitasi istirahat tidur
10. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
2 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan, PEMANTAUAN RESPIRASI
efektif masalah pola napas tidak efektif teratasi dengan 1. monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
berhubungan kriteria hasil : napas
dengan hambatan 1. tidak dyspnea 2. monitor pola napas
upaya napas (nyeri 2. tidak adanya penggunaan otot bantu napas 3. monitor bunyi napas tambahan
 saat bernapas) 3. tidak adanya pemanjangan fase ekspirasi 4.pertahankan kepatenan jalan napas
4. frekuensi napas normal 5.posisikan semifowler atau fowler
6.monitor saturasi oksigen
7.atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
8. kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan
3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN ENERGI
aktivitas masalah intoleransi aktivitas dapat teratasi 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
berhubungan dengan kriteria hasil : menyebabkan kelelahan
dengan 1. Frekuensi nadi normal 2. Monitor kelelahan fisik
ketidakseimbangan 2. Saturasi oksigen normal 3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
antara suplai O2 3. Keluhan lelah berkurang beraktivitas
dan kebutuhan 4. Tidak Dyspnea saat beraktivitas 4. Anjurkan tirah baring
metabolisme 5. Tidak dyspnea setelah beraktivitas 5. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
jaringan, fatique 6. TD normal kelelahan
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI JAM NO IMPLEMENTASI TTD
/TGL DX
17 10:20 1 MANAJEMEN NYERI Bunya
Juni 1. Mengkaji nyeri (karakteristik, lokasi, min
2022 skala, kualitas, frekuensi)
2. Mengkaji faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
3. Mengatur posisi semifowler pada klien
untuk
4. Mengajarkan klien cara mengurangi nyeri
dengan teknik non farmakologis
5. mengatur lingkungan, hindari hal hal
yang memperberat rasa nyeri
6. menganjurkan klien tirah baring
7. kolaborasi pemberian obat anti nyeri
8. monitor efek samping penggunaan
analgetik
17 10:25 2 PEMANTAUAN RESPIRASI
juni 1. mengkaji kepatenan jalan napas Bunya
2022 2. mengkaji frekuensi, irama, kedalaman min
dan upaya napas
3. mengkaji adanya bunyi napas tambahan
4. mengkaji adanya otot bantu napas
5. mengatur posisi semifowler atau fowler
6. mengkaji saturasi oksigen
7. melakulan kolaborasi pemberian oksigen
sesuai kebutuhan
17 10:35 3 MANAJEMEN ENERGI Bunya
Juni 1. mengkaji tingkat kelelahan klien min
2022 2. mengkaji lokasi dan ketidaknyamanan
selama beraktivitas
3. mengkaji faktor yang memperberat dan
memperingan kelelahan
4. menganjurkan klien tirah baring
5. menganjurkan klien membatasi aktivitas
6. posisikan klien semifowler
7. kolaborasi pemasangan dc

6. EVALUASI
NO HARI/ JAM EVALUASI TTD
DX TGL
1 17 Juni 10 : S : klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang, Bunyamin
2022 45 Skala nyeri menjadi 4(0-10)
O : klien tampak lebih rileks, klien tidak lagi
meringis
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : pantau adanya keluhan nyeri yang dikeluhkan
pasien, Posisikan semifowler, Lanjutkan terapi
pemberian obat dan oksigen dan ajarkan teknik
mengurangi nyeri dengan teknik relaksasi napas
dalam
2 17 Juni S : klien mengatakan sesaknya berkurang Bunyamin
2022 10:55 O : SPO2 = 97%, Klien tidak tampak sesak, klien
lebih rileks dan nyaman, penggunaan otot bantu
napas berkurang
A : pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P : pertahankan terapi oksigen
3 17 Juni 11:00 S : klien mengatakan kelelahannya sedikit Bunyamin
2022 berkurang dengan beristirahat
O : klien lebih rileks dan tenang
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : pertahankan tirah baring dan pembatasan
aktivitas, anjurkan beraktivitas secara bertahap,
berikan aktivitas yang menyenangkan dengan
deep breathing exercise.