LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IGD)

A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji : Mega Apryanti
Tanggal Pengkajian : 09 Maret 2020
Ruang Pengkajian : IGD
Jam : 20:00

B. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaaan : Buruh
Usia : 67 Tahun
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 00-544804
Diagnosa Medis : Perforasi Gaster
Tanggal Masuk RS : 09 Maret 2022
Alamat : Ciparay

C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Ciparay

D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Sumbatan Jalan Nafas :
o Ada :
 Benda Padat
 Benda Semi Padat
 Darah
 Muntahan
 Sekret
 Penyempitan jalan nafas ✓
o Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan :
o Ada :
 Snoring
 Gurgling
 Stridor
 Ronche
 Wheezing ✓
  Crowing
o Tidak Ada
 Riwayat Jatuh / Trauma
o Ada
o Tidak Ada ✓
 Kecurigaan Fraktur Servikal
o Ada
 Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital Echymosis /
Racoon Eyes)
 Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign)
 Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe)
 Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe)
 Jejas Diatas Klavikula
 Penurunan Tingkat Kesadaran
o Tidak Ada ✓
2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)
 Sesak Nafas
o Ada
o Tidak Ada ✓
 Sianosis
o Ada
o Tidak Ada ✓
 Penggunaan Otot Bantu Nafas
o Ada
o Tidak Ada ✓
 Saturasi Oksigen (SaO2) : 99 % + Oksigen 6 L
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : 32 x/menit
 Irama Pernafasan :
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur / (Irreguler) ✓
 Kedalaman Pernafasan :
o Dalam ✓
o Dangkal
 Refleks Batuk :
o Ada
o Tidak Ada ✓
 Karakteristik Sekret / Sputum :
o Encer
o Kental
 Warna Sekret / Sputum :
o Merah
o Hijau
o Kuning
o Bening
 Hasil Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis)
o pH : ………………………………………..
 o HCO3 : ………………………………………..
o PO2 : ………………………………………..
o PCO2 : ………………………………………..
o tCO2 : ………………………………………..
o Base Exces : ………………………………………..
o SaO2 : ………………………………………..
 Simpulan Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis) :
o Asidosis Metabolik
o Asidosis Respiratorik
o Alkalosis Metabolik
o Alkalosis Respiratorik
o Mix Asidosis
o Mix Alkalosis

3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)

 Perdarahan / Bleeding :
o Ada
o Tidak Ada ✓
 Konjungtiva :
o Anemis ✓
o Tidak Anemis
 Akral :
o Hangat
o Dingin ✓
 Cafilary Refilling Time :
o ≤ 3 detik ✓
o > 3 detik
 Turgor Kulit :
o ≤ 1 detik ✓
o > 1 detik
 Mukosa Bibir :
o Kering
o Lembab ✓
 Tekanan Darah: 100/80. MmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 111 x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols):
o Kuat ✓
o Lemah
 Irama Denyut Nadi / Jantung :
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur (irregular) ✓
 Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Ada
o Tidak Ada ✓
 Karakteristik Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Menjalar ke Daerah Bahu, Leher, Lengan Kiri, Rahang, Gigi, dan epigastrium
 o Tidak Menjalar

 Kualitas Nyeri Dada (Chest Pain) :

o Seperti Terbakar
o Seperti Ditusuk – Tusuk / Diiris – Iris Benda Tajam
o Tumpul / Pegal
 Interpretasi Hasil EKG : Sinus Takikardi
 Edema :
o Ada
o Tidak Ada ✓
 Lokasi Edema :
o Ekstrimitas Atas
o Ekstrimitas Bawah
o Wajah
o Anasarka / Seluruh Tubuh
 Derajat Edema :
o Derajat I
o Derajat II
o Derajat III
o Derajat IV
 Asites :
o Ada ✓
o Tidak Ada

4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran :
o Kompos Mentis ✓
o Somnolen
o Sopor
o Koma
 Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : 15
o Respon Membuka Mata (Eyes) : 4
o Respon Bersuara (Verbal) : 6
o Respon Motorik (Motoric) : 5
 Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya:
o Cepat ✓
o Lambat
o Tidak Ada
 Diameter Pupil :
o Midriasis
o Miotik
 Lateralisasi Pupil :
o Isokor ✓
o Anisokor
 Tonus Otot :
o Kuat ✓
 o Lemah
o Tidak Ada
 Kekuatan Otot :
o Kuat (Skala 5) ✓
o Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4)
o Kelumpuhan / Plegi (Skala 0)

5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)

 Luka Lesi / Lecet
Lokasi Bagian Tubuh : ………………………………………………………….
 Perdarahan Spontan kecil
Lokasi Bagian Tubuh : ………………………………………………………….
 Jejas / Haematom
Lokasi Bagian Tubuh : ………………………………………………………….
 Hipotermi :
o Ada
o Tidak Ada ✓
6. Foley Cathether
 Indikasi Dipasang
 Tidak Indikasi Dipasang Bila Ada Tanda – Tanda :
o Perdarahan di Lubang Kencing (Meatus Uretra)
o Haematom pada Skrotum
o Prostat Melayang / Membesar
 Jumlah Urine Output (Berdasarkan Berat Badan Klien) :
o Normal
o Oliguria ✓
o Anuria
o Total Anuria
 Warna Urine Output :
o Merah
o Kuning Jernih ✓
o Kuning Pekat
o Kuning Keruh
7. Gastric Tube
 Tanda – Tanda Fraktur Tulang Dasar Tengkorak (Basis Cranii)
o Ada
o Tidak Ada ✓
 Jenis Gastric Tube :
o Naso Gastric Tube (NGT)
o Oro Gastric Tube (OGT)
 Indikasi Pemasangan Gastric Tube :
o Untuk Pemberian Makanan
o Untuk Pemberian Obat – Obatan
o Untuk Dekompresi Lambung dari Darah, Gas, dll
o Untuk Mencegah Aspirasi

8. Heart Monitor
  Frekuensi Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Takhikardi (> 100 x/menit) : 111 x/menit
o Normal (80 – 100 x /menit) : ……….. x/menit
o Bradikardi (< 60 x/menit) : ……….. x/menit
o Asistole

 Irama Denyut Jantung (Heart Rate) :

o Teratur (Reguler)
o Tidak Teratur (Irreguler) ✓

 Gambaran Monitor EKG :

o Irama Sinus (Sinus Rhytme)
o Irama Bukan Sinus (Non Sinus Rhytme) ✓
Jenis Irama
o Irama AV Blok
 AV Blok Derajat I
 AV Blok Derajat II Tipe I
 AV Blok Derajat II Tipe II
 AV Blok Derajat III / AV Blok Total

E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination) Uraikan pada
Setiap Bagian Tubuh dengan Indikator Sebagai Berikut :
1) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
b) Kepala : Bentuk kepala normal tidak ada nyeri tekan atau benjolan kepala
c) Mata : konjungtiva anemis reflek pupil cepat, tidak ada pendarahan di mata
d) Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeritekan atau hidung berdarah
e) Telinga : tidak ada pendarahan yang keluar dari bagian telinga
f) Leher : tidak ada pembesaran JVP
g) Dada
Paru
Inspeksi : Pernafasan dalam menggunakan oksigen 6 liter
Perkusi : Sonor
Auskultasi :Wheezing
h) Abdomen
Inspeksi : adanya pembengkakan pada abdomen kuadran 3
Auskultasi : bising usus 15 x/m
Palpasi : pembesaran abdomen kuadran 3, teraba massa atau keras karena
distensi
 Perkusi : terdapat suara pekak
i) Genetalia
Tidak ada kelainan pada genetalia

j) Ekstremitas
Inspeksi : bentuk ekstremitas atas atau bawah simetris, tidak ada
pembengkakan atau luka dan lesi
Palpasi :tidak ada kelemahan otot atau nyeri tekaan
2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)
a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : 100/80 mmHg
b. Tekanan Darah Arteri Rerata (Mean Blood Arterial Pressure) : 93 mmHg
c. Saturasi Oksigen (SaO2) : 99 %
d. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : 111 x/menit
e. Suhu : 36,4 0C
3. Pemeriksaan Semua Lubang Menggunakan Jari (Finger in Every Orifice)
4. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)
a. Keluhan Saat Dikaji :
Nyeri perut
b. Riwayat Konsumsi Makanan
Klien mengatakan, sering memakan makanan aga pedas dan jarang memakan nasi
c. Riwayat Penyakit
Klien tidak memiliki penyakit menular seperti HIV atau penyakit yang diturunkan
seperti DM atau Hipertensi
d. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadapan makanan apapun ataupun
terhadap obat antibiotik dll
e. Riwayat Kejadian
Klien mengatakan nyeri dibagian perut dirasakan secara mendadak dan terasa
lemas
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. X Ray
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
b. USG
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
c. CT Scan
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
d. MRI
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
e. Elektrokardiogram (EKG)
Tanggal : 09 Maret 2022
Hasil : Sinus Takikardi
 f. Echocardiography (ECG)
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
g. Pemeriksaan Laboratorium
Nama Test Hasil Nilai Rujukan
1. Hematologi
Hemoglobin 12,4 13.0-18.0 g/dl
Leukosit 11630 3800-10600 sel/uL
Eritrosit 4,24 4.5-6.5 juta/uL
Hematokrit 37,1 40-52 %
Trombosit 340.000 150.000-440.000
2. Kimia Klinik
AST ( SGOT) 23 10-34
ALT (SGPT) 19 9-43
Ureum 91 10-50
Kreatinin 3.49 0.9-1.15
GDS 190 70-200

6. Persiapan Rujukan :
a. Tempat Rujukan :
 Intra Rumah Sakit
o Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK ✓
o Kamar Jenazah
 Antar Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit : ……………………………………………………
o Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK
b. Kondisi Klien Saat Dirujuk :
 Terstabilisasi Kondisi ✓
 Belum Terstabilisasi Kondisi
 Meninggal
c. Alat Tansportasi yang Digunakan Saat Merujuk :
 Ambulance
 Mobil Pribadi
 Angkutan Umum
d. Petugas yang Merujuk :
 Dokter
 Perawat
 Perawat dan Dokter
e. Dokumen Pasien Saat Dirujuk :
 Lengkap
 Tidak Lengkap
F. TERAPI MEDIS
Pantroprazol 1 x 1 IV
Nacl 20 tpm

G. ANALISA DATA

Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Klien mengatakan nyeri Non Trauma Nyeri Kronis
dibagian perut bawah, nyeri
seperti ditikam benda berat
Nyeri dirasakan terus menerus Kerusakan mukosa gaster

DO : Klien tanpak meringis, Peningkatan asam lambung

skala nyeri 9 (0-10)
TD: 100/80
N : 86 x/m Nyeri epigastric
R : 32x/m
S: 36,4 C
SPO2 : 99% Nyeri Kronis

DS : Klien mengatakan terasa Non Trauma Pola nafas tidak efektif

sesak dan berat Ketika
bernafas
Kerusakan mukosa gaster

DO : Terpasang oksigen NRM

O2 6 Liter Iritasi mukosa lambung
SPO2 : 99%
RR: 32x/m

Perforasi gaster

Pecahnya pembuluh darah intra

abdomen

Anemia

Hipoksia

Takipnea

Pola nafas tidak efektif

 DS : Kliem mengatakan tidak Non Trauma Defisit Nutrisi
mau makan karena jika
memasukan makanan terasa
sakit Kerusakan mukosa gaster

DO: IMT : 2.55

Penurunan berat badan hilang
7,2 kg dari 71 kg Nausea
Klien tidak mau makan
Membran mukosa pucat
Muntah

Penurunan nafsu makan

Defisit Nutrisi

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri kronis ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan nyeri dibagian perut bawah, nyeri seperti ditikam benda berat Nyeri
dirasakan terus menerus

DO : Klien tanpak meringis, skala nyeri 9 (0-10)

TD: 100/80
N : 86 x/m
R : 32x/m
S: 36,4 C
SPO2 : 99%

2. Pola nafas tidak efektif ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan terasa sesak dan berat Ketika bernafas

DO : Terpasang oksigen nasal kanul O2 6 Liter
SPO2 : 99%
RR: 32x/m
3. Defisit Nutrisi ditandai dengan :
DS : Kliem mengatakan tidak mau makan karena jika memasukan makanan terasa sakit
DO: IMT : 2.40
Penurunan berat badan hilang 3 kg dari 71 kg
Klien tidak mau makan
Membran mukosa pucat
I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
No Tujuan Intervensi
1 Nyeri Kronis Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 Manajemen Nyeri
jam diharapkan tingkat nyeri menurun Observasi
1. Frekuensi nadi membaik  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
2. Pola nafas membaik intensitas nyeri
3. Keluhan nyeri membaik  Identifikasi skala nyeri
4. Meringis membaik  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Terapi dengan
mendengarkan murottal al-qur’an selama 10
menit)
 Fasilitasi istirahat dan tidur

2 Pola nafas tidak efektif
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x 6
jam, maka status pernapasan membaik dengan kriteria
hasil :
1. Tekanan ekspirasi meningkat
2. Tekanan inspirasi meningkat
3. Penggunaan otot bantu napas menurun
4. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
5. Frekuensi napas membaik
6. Kedalaman napas membaik
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen Jalan Napas
Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
 kering)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
 Posisikan semi Flower atau Flower

3 Defisit Nutrisi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 6
jam status nutrisi terpenuhi dengan kreteria hasil
1. porsi makan yang dihabiskan meningkat
2. berat badan IMT meningkat
3. frekuensi makan meningkat
4. nafsu makan meningkat
5. Perasaan cepat kenyang mneingkat
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Manajemen Nutrisi
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
Terapeutik:
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika
perlu
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
 Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI TT
TGL DX

09 20:00 1 Manajemen Nyeri Mega Apryanti

Maret Observasi
2022  Mengobservasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Mengobservasi Identifikasi skala nyeri
 Mengobservasi Identifikasi respon nyeri non verbal
 Mengobservasi Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Mengobservasi Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 Mengobservasi Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
Terapeutik
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
 strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Menganjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2 20:00 2 Manajemen Jalan Napas Mega Apryanti
Observasi
 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi
 kering)
Terapeutik
 Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
 Memposisikan semi Flower atau Flower
 Membrikan oksigen, jika perlu

3 20:00 3 Manajemen Nutrisi Mega Apryanti

Observasi
 Mengidentifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
  Memonitor asupan makanan
 Memonitor berat badan
Terapeutik:
 Melakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
 Menghentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika
asupan oral dapat ditoleran
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan

A. EVALUASI

NO HARI/ JAM EVALUASI TT

DX TGL

1 09 04:30 S : Klien mengatakan nyeri masih dirasakan seperti di tikam benda berat Mega Apryanti
Maret dan jika berkerak terasa nyeri sekali
2022 : Skala nyeri 9 (0-10) , Nyeri seperti ditikam, klien tanpak meringis TD:
100/80 N : 86 x/m R : 32x/m S: 36,4 C SPO2 : 99%
A : Nyeri kronis
P : Lanjutkan intervensi
 Mengkaji skala nyeri ferekensi karakteristik lokasi nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, terapi pijat, aroma
 terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
2 09 04:30 S : Klien mengatakan masih terasa sesak dan berat Ketika bernafas Mega Apryanti
Maret O : Klien terpasang Oksigen NRM Spo2 99% + O2 6 Liter, SPO2 :
2022 99% , RR: 32x/m
A : Pola nafa stidak efektif
P : Lanjutkan Intervensi
 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi
 kering)
 Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
 Memposisikan semi Flower atau Flower
3 09 04:30 S : Klien mengatakan tidak mau makan karena tidak lapar dan jika Mega Apryanti
Maret memasukan makanan akan terasa sakit sekali
2022 O : IMT : 2.55 Penurunan berat badan hilang 7,2 kg dari 71 kg klien tidak
mau makan, membran mukosa pucat
A : Defisit Nutrsi
P: Lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Memonitor asupan makanan
 Memonitor berat badan