Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut

Tahun Akademik 2019 / 2020

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

A. PENGERTIAN

B. ETIOLOGI

C. MANIFESTASI KLINIS

D. PATOFISIOLOGI

1. Penjelasan Secara Naratif

2. Pathway

E. KOMPLIKASI

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Survey Primer (Primary Survey)
a. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
b. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)
c. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)
d. Kesadaran (Disability)
e. Cek Semua Bagian Tubuh (Exposure)
f. Foley Cathether
g. Gastric Tube
h. Heart Monitor

2. Survey Sekunder (Secondary Survey)

a. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination)
Uraikan pada Setiap Bagian Tubuh dengan Indikator Sebagai Berikut :
1) Bentuk
2) Tumor / Pembengkakan
3) Lesi / Luka Lecet / Jejas
4) Sakit / Nyeri

b. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)

1) Tekanan Darah (Blood Pressure)
2) Frekuensi Denyut Nadi / Jantung (Heart Rate)
3) Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate)
4) Suhu (Temperatur)
5) Saturasi Oksigen / SaO2 (Oxygen Saturation)

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

c. Cek Semua Lubang Menggunakan Jari (Finger in Every Orifice)

d. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)

1) Keluhan
2) Riwayat Pengunaan Obat – Obatan
3) Riwayat Konsumsi Makanan
4) Riwayat Penyakit
5) Riwayat Alergi
6) Riwayat Kejadian

e. Pemeriksaan Diagnostik
1) X Ray
2) USG
3) CT Scan
4) MRI
5) Elektrokardiogram (EKG)
6) Echocardiography (ECG)
7) Pemeriksaan Laboratorium
8) Dll

f. Persiapan Rujukan

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

K. DAFTAR PUSTAKA

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

FORMAT LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IGD)

A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Pengkajian :
Jam :

B. BIODATA PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaaan :
Usia :
Status Pernikahan :
No RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Alamat :

C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :
Alamat :

D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Sumbatan Jalan Nafas :
o Ada :
 Benda Padat
 Benda Semi Padat
 Darah
 Muntahan
 Sekret
 Penyempitan jalan nafas / Bronkhospasme / Bronkhokonstriksi
o Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan :
o Ada :
 Snoring
 Gurgling

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

 Stridor
 Ronche
 Wheezing
 Crowing
o Tidak Ada
 Riwayat Jatuh / Trauma
o Ada
o Tidak Ada
 Kecurigaan Fraktur Servikal
o Ada
 Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital
Echymosis / Racoon Eyes)
 Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign)
 Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe)
 Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe)
 Jejas Diatas Klavikula
 Penurunan Tingkat Kesadaran
o Tidak Ada
2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)
 Sesak Nafas
o Ada
o Tidak Ada
 Sianosis
o Ada
o Tidak Ada
 Penggunaan Otot Bantu Nafas
o Ada
o Tidak Ada
 Saturasi Oksigen (SaO2) : ………. %
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : …….. x/menit

 Irama Pernafasan :
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur / (Irreguler)
 Kedalaman Pernafasan :
o Dalam
o Dangkal
 Refleks Batuk :
o Ada
o Tidak Ada
 Karakteristik Sekret / Sputum :
o Encer
o Kental
 Warna Sekret / Sputum :
o Merah

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

o Hijau
o Kuning
o Bening
 Hasil Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis)
o pH : ………………………………………..
o HCO3 : ………………………………………..
o PO2 : ………………………………………..
o PCO2 : ………………………………………..
o tCO2 : ………………………………………..
o Base Exces : ………………………………………..
o SaO2 : ………………………………………..
 Simpulan Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis) :
o Asidosis Metabolik
o Asidosis Respiratorik
o Alkalosis Metabolik
o Alkalosis Respiratorik
o Mix Asidosis
o Mix Alkalosis

3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)

 Perdarahan / Bleeding :
o Ada
o Tidak Ada
 Konjungtiva :
o Anemis
o Tidak Anemis
 Akral :
o Hangat
o Dingin
 Cafilary Refilling Time :
o ≤ 3 detik
o > 3 detik
 Turgor Kulit :
o ≤ 1 detik
o > 1 detik
 Mukosa Bibir :
o Kering
o Lembab
 Tekanan Darah : ………………. MmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : …………………. x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols):
o Kuat
o Lemah
 Irama Denyut Nadi / Jantung :
o Teratur (regular)

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

o Tidak Teratur (irregular)

 Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Ada
o Tidak Ada

 Karakteristik Nyeri Dada (Chest Pain) :

o Menjalar ke Daerah Bahu, Leher, Lengan Kiri, Rahang, Gigi, dan
epigastrium
o Tidak Menjalar
 Kualitas Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Seperti Terbakar
o Seperti Ditusuk – Tusuk / Diiris – Iris Benda Tajam
o Tumpul / Pegal
 Interpretasi Hasil EKG : ……………………………………………………….
 Edema :
o Ada
o Tidak Ada
 Lokasi Edema :
o Ekstrimitas Atas
o Ekstrimitas Bawah
o Wajah
o Anasarka / Seluruh Tubuh
 Derajat Edema :
o Derajat I
o Derajat II
o Derajat III
o Derajat IV
 Asites :
o Ada
o Tidak Ada

4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran :
o Kompos Mentis
o Somnolen
o Sopor
o Koma
 Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : ………………
o Respon Membuka Mata (Eyes) : ..........
o Respon Bersuara (Verbal) : ..........
o Respon Motorik (Motoric) : ..........
 Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya:
o Cepat
o Lambat
o Tidak Ada

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

 Diameter Pupil :
o Midriasis
o Miotik
 Lateralisasi Pupil :
o Isokor
o Anisokor

 Tonus Otot :
o Kuat
o Lemah
o Tidak Ada
 Kekuatan Otot :
o Kuat (Skala 5)
o Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4)
o Kelumpuhan / Plegi (Skala 0)
5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)
 Luka Lesi / Lecet
Lokasi Bagian Tubuh : ………………………………………………………….
 Perdarahan Spontan kecil
Lokasi Bagian Tubuh : ………………………………………………………….
 Jejas / Haematom
Lokasi Bagian Tubuh : ………………………………………………………….
 Hipotermi :
o Ada
o Tidak Ada
6. Foley Cathether
 Indikasi Dipasang
 Tidak Indikasi Dipasang Bila Ada Tanda – Tanda :
o Perdarahan di Lubang Kencing (Meatus Uretra)
o Haematom pada Skrotum
o Prostat Melayang / Membesar
 Jumlah Urine Output (Berdasarkan Berat Badan Klien) :
o Normal
o Oliguria
o Anuria
o Total Anuria
 Warna Urine Output :
o Merah
o Kuning Jernih
o Kuning Pekat
o Kuning Keruh
7. Gastric Tube
 Tanda – Tanda Fraktur Tulang Dasar Tengkorak (Basis Cranii)
o Ada
o Tidak Ada

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

 Jenis Gastric Tube :

o Naso Gastric Tube (NGT)
o Oro Gastric Tube (OGT)
 Indikasi Pemasangan Gastric Tube :
o Untuk Pemberian Makanan
o Untuk Pemberian Obat – Obatan
o Untuk Dekompresi Lambung dari Darah, Gas, dll
o Untuk Mencegah Aspirasi

8. Heart Monitor
 Frekuensi Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Takhikardi (> 100 x/menit) : ……….. x/menit
o Normal (80 – 100 x /menit) : ……….. x/menit
o Bradikardi (< 60 x/menit) : ……….. x/menit
o Asistole
 Irama Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Teratur (Reguler)
o Tidak Teratur (Irreguler)
 Gambaran Monitor EKG :
o Irama Sinus (Sinus Rhytme)
o Irama Bukan Sinus (Non Sinus Rhytme)
Jenis Irama : …………………………………………………….
o Irama AV Blok
 AV Blok Derajat I
 AV Blok Derajat II Tipe I
 AV Blok Derajat II Tipe II
 AV Blok Derajat III / AV Blok Total

E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination) Uraikan
pada Setiap Bagian Tubuh dengan Indikator Sebagai Berikut :
a. Bentuk
b. Tumor / Pembengkakan
c. Lesi / Luka Lecet / Jejas
d. Sakit / Nyeri
2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)
a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : ……………………………..mmHg
b. Tekanan Darah Arteri Rerata (Mean Blood Arterial Pressure) : ………
mmHg
c. Saturasi Oksigen (SaO2) : ………………. %
d. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : ……………….. x/menit
e. Suhu : ……0C
3. Pemeriksaan Semua Lubang Menggunakan Jari (Finger in Every Orifice)
4. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)
a. Keluhan Saat Dikaji :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Riwayat Konsumsi Makanan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Riwayat Penyakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

e. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. Riwayat Kejadian
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. X Ray
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
b. USG
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
c. CT Scan
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
d. MRI
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
e. Elektrokardiogram (EKG)
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
f. Echocardiography (ECG)
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
g. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
h. Dll
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
6. Persiapan Rujukan :
a. Tempat Rujukan :
 Intra Rumah Sakit
o Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

o Kamar Jenazah
 Antar Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit : ……………………………………………………
o Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK

b. Kondisi Klien Saat Dirujuk :

 Terstabilisasi Kondisi
 Belum Terstabilisasi Kondisi
 Meninggal
c. Alat Tansportasi yang Digunakan Saat Merujuk :
 Ambulance
 Mobil Pribadi
 Angkutan Umum
d. Petugas yang Merujuk :
 Dokter
 Perawat
 Perawat dan Dokter
e. Dokumen Pasien Saat Dirujuk :
 Lengkap
 Tidak Lengkap

F. TERAPI MEDIS
……………………. 2 x 1 IV
……………………. 2 x 1 IM
Dst……
G. ANALISA DATA

Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Uraikan Secara Naratif atau
 dengan Pathway
DO :

DS : Uraikan Secara Naratif atau
 dengan Pathway
DO :

DST….

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. ……… ditandai dengan :
DS :
 …….
 …….

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

DO :
 …….
 ……
2. ……. ditandai dengan :
DS :
 …….
 …….
DO :
 …….
 …… dst
I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
No Berdasarkan Prioritas Masalah Tujuan Intervensi Rasional
1
2
dst dst dst dst dst

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TT
TGL DX

K. EVALUASI
NO HARI/ JAM EVALUASI TT
DX TGL
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

FORMAT LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS (ICU)

A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Pengkajian :
Jam :

B. BIODATA PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaaan :
Usia :
Status Pernikahan :
No RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Alamat :

C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :
Alamat :

D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Sumbatan Jalan Nafas :
o Ada :
 Benda Padat
 Benda Semi Padat
 Darah

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

 Muntahan
 Sekret
 Penyempitan jalan nafas / Bronkhospasme / Bronkhokonstriksi
o Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan :
o Ada :
 Snoring
 Gurgling
 Stridor
 Ronche
 Wheezing
 Crowing
o Tidak Ada
 Riwayat Jatuh / Trauma
o Ada
o Tidak Ada
 Kecurigaan Fraktur Servikal
o Ada
 Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital
Echymosis / Racoon Eyes)
 Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign)
 Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe)
 Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe)
 Jejas Diatas Klavikula
 Penurunan Tingkat Kesadaran
o Tidak Ada

2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)

 Sesak Nafas
o Ada
o Tidak Ada
 Sianosis
o Ada
o Tidak Ada
 Penggunaan Otot Bantu Nafas
o Ada
o Tidak Ada
 Saturasi Oksigen (SaO2) : ………. %
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : …….. x/menit

 Irama Pernafasan :
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur / (Irreguler)
 Kedalaman Pernafasan :
o Dalam

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

o Dangkal
 Refleks Batuk :
o Ada
o Tidak Ada
 Karakteristik Sekret / Sputum :
o Encer
o Kental
 Warna Sekret / Sputum :
o Merah
o Hijau
o Kuning
o Bening
 Hasil Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis)
o pH : ………………………………………..
o HCO3 : ………………………………………..
o PO2 : ………………………………………..
o PCO2 : ………………………………………..
o tCO2 : ………………………………………..
o Base Exces : ………………………………………..
o SaO2 : ………………………………………..
 Simpulan Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis) :
o Asidosis Metabolik
o Asidosis Respiratorik
o Alkalosis Metabolik
o Alkalosis Respiratorik
o Mix Asidosis
o Mix Alkalosis

3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)

 Perdarahan / Bleeding :
o Ada
o Tidak Ada
 Konjungtiva :
o Anemis
o Tidak Anemis
 Akral :
o Hangat
o Dingin
 Cafilary Refilling Time :
o ≤ 3 detik
o > 3 detik
 Turgor Kulit :
o ≤ 1 detik
o > 1 detik
 Mukosa Bibir :

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

o Kering
o Lembab
 Tekanan Darah : ………………. MmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : …………………. x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols):
o Kuat
o Lemah
 Irama Denyut Nadi / Jantung :
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur (irregular)
 Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Ada
o Tidak Ada

 Karakteristik Nyeri Dada (Chest Pain) :

o Menjalar ke Daerah Bahu, Leher, Lengan Kiri, Rahang, Gigi, dan
epigastrium
o Tidak Menjalar
 Kualitas Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Seperti Terbakar
o Seperti Ditusuk – Tusuk / Diiris – Iris Benda Tajam
o Tumpul / Pegal
 Interpretasi Hasil EKG : ……………………………………………………….
 Edema :
o Ada
o Tidak Ada
 Lokasi Edema :
o Ekstrimitas Atas
o Ekstrimitas Bawah
o Wajah
o Anasarka / Seluruh Tubuh
 Derajat Edema :
o Derajat I
o Derajat II
o Derajat III
o Derajat IV
 Asites :
o Ada
o Tidak Ada

4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran :
o Kompos Mentis
o Somnolen
o Sopor

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

o Koma
 Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : ………………
o Respon Membuka Mata (Eyes) : ..........
o Respon Bersuara (Verbal) : ..........
o Respon Motorik (Motoric) : ..........
 Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya:
o Cepat
o Lambat
o Tidak Ada
 Diameter Pupil :
o Midriasis
o Miotik
 Lateralisasi Pupil :
o Isokor
o Anisokor

 Tonus Otot :
o Kuat
o Lemah
o Tidak Ada
 Kekuatan Otot :
o Kuat (Skala 5)
o Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4)
o Kelumpuhan / Plegi (Skala 0)
5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)
 Luka Lesi / Lecet
Lokasi Bagian Tubuh : ………………………………………………………….
 Perdarahan Spontan kecil
Lokasi Bagian Tubuh : ………………………………………………………….
 Jejas / Haematom
Lokasi Bagian Tubuh : ………………………………………………………….
 Hipotermi :
o Ada
o Tidak Ada
6. Foley Cathether
 Indikasi Dipasang
 Tidak Indikasi Dipasang Bila Ada Tanda – Tanda :
o Perdarahan di Lubang Kencing (Meatus Uretra)
o Haematom pada Skrotum
o Prostat Melayang / Membesar
 Jumlah Urine Output (Berdasarkan Berat Badan Klien) :
o Normal
o Oliguria
o Anuria
o Total Anuria

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

 Warna Urine Output :

o Merah
o Kuning Jernih
o Kuning Pekat
o Kuning Keruh
7. Gastric Tube
 Tanda – Tanda Fraktur Tulang Dasar Tengkorak (Basis Cranii)
o Ada
o Tidak Ada
 Jenis Gastric Tube :
o Naso Gastric Tube (NGT)
o Oro Gastric Tube (OGT)
 Indikasi Pemasangan Gastric Tube :
o Untuk Pemberian Makanan
o Untuk Pemberian Obat – Obatan
o Untuk Dekompresi Lambung dari Darah, Gas, dll
o Untuk Mencegah Aspirasi

8. Heart Monitor
 Frekuensi Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Takhikardi (> 100 x/menit) : ……….. x/menit
o Normal (80 – 100 x /menit) : ……….. x/menit
o Bradikardi (< 60 x/menit) : ……….. x/menit
o Asistole
 Irama Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Teratur (Reguler)
o Tidak Teratur (Irreguler)
 Gambaran Monitor EKG :
o Irama Sinus (Sinus Rhytme)
o Irama Bukan Sinus (Non Sinus Rhytme)
Jenis Irama : …………………………………………………….
o Irama AV Blok
 AV Blok Derajat I
 AV Blok Derajat II Tipe I
 AV Blok Derajat II Tipe II
 AV Blok Derajat III / AV Blok Total

E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination) Uraikan
pada Setiap Bagian Tubuh dengan Indikator Sebagai Berikut :
a. Bentuk
b. Tumor / Pembengkakan
c. Lesi / Luka Lecet / Jejas
d. Sakit / Nyeri
2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)
a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : ……………………………..mmHg

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

b. Tekanan Darah Arteri Rerata (Mean Blood Arterial Pressure) : ………

mmHg
c. Saturasi Oksigen (SaO2) : ………………. %
d. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : ……………….. x/menit
e. Suhu : ……0C
3. Pemeriksaan Semua Lubang Menggunakan Jari (Finger in Every Orifice)
4. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)
a. Keluhan Saat Dikaji :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Riwayat Konsumsi Makanan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Riwayat Penyakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

e. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. Riwayat Kejadian
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Pengkajian Fisik
a. Kondisi Umum :
b. Pengukuran TTV
c. Pemeriksaan Fisik Per Sistem (Menggunakan panduan Inspeksi, Palpasi,
Auskultasi dan Perkusi)
 Sistem Kardiovaskular
 Sistem Pernapasan
 Sistem Persyarafan
 Sistem Pencernaan ( Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi)
 Sistem Endokrin
 Sistem Perkemihan
 Sistem Integumen
 Sistem Muskuloskeletal
 Sistem Reproduksi
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. X Ray
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
b. USG
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
c. CT Scan

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
d. MRI
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
e. Elektrokardiogram (EKG)
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
f. Echocardiography (ECG)
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
g. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
h. Dll
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………

7. Persiapan Rujukan :
a. Tempat Rujukan :
 Intra Rumah Sakit
o Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK
o Kamar Jenazah
 Antar Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit : ……………………………………………………
o Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK
b. Kondisi Klien Saat Dirujuk :
 Terstabilisasi Kondisi
 Belum Terstabilisasi Kondisi
 Meninggal
c. Alat Tansportasi yang Digunakan Saat Merujuk :
 Ambulance
 Mobil Pribadi
 Angkutan Umum
d. Petugas yang Merujuk :
 Dokter
 Perawat
 Perawat dan Dokter
e. Dokumen Pasien Saat Dirujuk :
 Lengkap

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

 Tidak Lengkap

F. TERAPI MEDIS
……………………. 2 x 1 IV
……………………. 2 x 1 IM
Dst……
G. ANALISA DATA

Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Uraikan Secara Naratif atau
 dengan Pathway
DO :

DS : Uraikan Secara Naratif atau
 dengan Pathway
DO :

DST….

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. ……… ditandai dengan :
DS :
 …….
 …….
DO :
 …….
 ……
2. ……. ditandai dengan :
DS :
 …….
 …….
DO :
 …….
 …… dst
I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
No Berdasarkan Prioritas Masalah Tujuan Intervensi Rasional
1
2
dst dst dst dst dst

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TT
TGL DX

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
 Format Penulisan Laporan Praktik Klinis Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut
Tahun Akademik 2019 / 2020

K. EVALUASI
NO HARI/ JAM EVALUASI TT
DX TGL
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:

Dan Disusun Oleh Tim Dosen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis STIKes Karsa Husada Garut