KUESIONER SIKLUS MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG INTERNE RSUD DR. RASIDIN PADANG

Data Sosio Demografi

Petunjuk pengisian :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang (X) pada salah satu pilihan
jawaban yang menurut Bapak/Ibu benar.
1. Nama : (boleh dikosongkan)
2. Jenis kelamin : L/P
3. Usia :
a. 20-30 tahun
b. 31-40 tahun
c. 41-50 tahun
d. > 50 tahun
4. Masa kerja :
a. 1-3 tahun
b. 3-5 tahun
c. > 5 tahun
5. Pendidikan :
a. DIII Keperawatan
b. S1 Keperawatan
c. S1 Keperawatan + Ners
d. S2 Keperawatan
6. Mengikuti pelatihan :
a. Pernah. Sebutkan:
b. Tidak pernah
7. Status kepegawaian :
a. PNS
b. NPNS
5 Fungsi Manajemen :
A. Perencanaan
1. Apakah di ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina ada visi dan misi ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah visi dan misi ruangan ada ditempelkan di Zam-zam RSI Ibnu Sina ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah visi dan misi yang ada di ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina sejalan dengan
visi dan misi dari rumah sakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah semua tenaga di ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina bekerja berdasarkan
visi dan misi yang ada ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah perawat mengalami hambatan dalam bekerja terkait dengan visi dan misi
yang ada di ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah di ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina ada membuat perencanaan dalam
jangka waktu tertentu ?
a. Ya b. Tidak

B. Pengorganisasian
1. Apakah ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina membuat struktur organisasi ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah struktur organisasi di ruangan berjalan dengan baik sesuai dengan tugas
masing-masing ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah setiap perawat mendapatkan informasi atau uraian penugasan yang jelas ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah pembagian jadwal dinas sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah kepala ruangan memberikan motivasi kepada tenaga perawatan untuk
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar ?
 a. Ya b. Tidak

C. Ketenagaan
1. Apakah jumlah tenaga perawat di ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina dalam satu
shift sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah rasio perawat dan pasien dalam menjalankan asuhan keperawatan telah
sesuai ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah tenaga perawat di ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina pernah mengikuti
pelatihan ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah tenaga perawat mendapatkan kesempatan untuk mengikuti pelatihan
ataupun melakukan pendidikan keperawatan ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah terdapat kelebihan tenaga perawatan dalam menjalankan asuhan
keperawatan pada satu shift ?
a. Ya b. Tidak

D. Pengarahan
1. Sebelum melakukan asuhan keperawatan, apakah perawat mendapatkan
bimbingan supervisi dari kepala ruangan ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah kegiatan supervisi berjalan dengan baik di ruangan Zam-zam RSI Ibnu
Sina?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah di ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina selalu melaksanakan kegiatan pre
conference dan post conference ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah di ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina selalu malaksanakan overan setiap
shift ?
 a. Ya b. Tidak
5. Apakah kegiatan ronde keperawatan dilakukan di Zam-zam RSI Ibnu Sina ?
a. Ya b. Tidak

E. Pengendalian
1. Apakah di ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina dilakukan evaluasi kinerja perawat ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah tiap bulan di ruangan Zam-zam melakukan audit mutu dan menghitung
BOR, AVLOS, TOI?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah tiap bulan di ruangan Zam-zam melakukan audit kejadian infeksi
nasokomial ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah tiap bulan di ruangan Zam-zam melakukan audit kejadian jatuh pada
pasien ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah tenaga perawatan melakukan tindakan sesuai dengan SPO yang ada ?
a. Ya b. Tidak

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

A. Pengetahuan

1. Asuhan keperawatan adalah serangkaian kegiatan praktik keperawatan dengan

pendekatan 5 tahap proses keperawatan

a. Ya b. Tidak

2. Pendokumentasian keperawatan merupakan sebuah catatan yang berisikan hasil

tindakan yang sudah dilakukan yang dapat dibuktikan kebenarannya dan dapat
dipertanggungjawabkan

a. Ya b. Tidak
 3. Tujuan pendokumentasian adalah untuk memberikan informasi terkait respon klien
terhadap penyakit yang sesuai dengan asuhan keperawatan

a. Ya b. Tidak

4. Apakah bapak/ibu perawat mengetahui bagaimana cara melakukan

pendokumentasian yang benar ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah dengan dilakukannya dokumentasi keperawatan, dapat diketahui sampai

sejauh mana masalah pasien dapat teratasi ?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah bapak/ibu perawat mengetahui bahwa setiap selesai melakukan

pendokumentasian harus melakukan pengesahan dengan menuliskan nama dan tanda
tangan?

a. Ya b. Tidak

B. Sikap
PETUNJUK PENGISIAN :
Pilihlah salah satu jawaban yang paling tepat menurut anda dan berilah tanda check list (√) pada
jawaban kolom yang tersedia.

keterangan jawaban kuesioner :

1. Sangat setuju (SS) Bobot : 5

2. Setuju (S) Bobot : 4
3. Kurang Setuju (KS) Bobot : 3
4. Tidak Setuju (TS) Bobot : 2
5. Sangat Tidak Setuju (STS) Bobot : 1

No Pernyataan Jawaban
 .
SS S KS TS STS

Dalam mencari data subjektif dan objektif dari

1.
sebuah pengkajian cukup dilakukan dengan
sepintas lalu

Saya sudah membuat perumusan diagnosa

2. keperawatan sesuai dengan pedoman yang ada
(SDKI)

3.
Saya sudah membuat perencanaan
keperawatan sesuai dengan pedoman yang ada
SLKI dan SIKI

4. Perubahan intervensi yang sesuai dengan

kondisi pasien berguna bagi pelayanan
kesehatan
5. Melakukan dokumentasi dari rekam medis
atau status pasien sama pentingnya dengan
dokumentasi pasien lainnya
Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan
6.
setelah selesai melakukan pemberian asuhan
keperawatan atau tindakan keperawatan
kepada pasien
7. Dokumentasi kegiatan keperawatan menjamin
kesinambungan perawatan

8. Dokumentasi keperawatan berfungsi dalam

menunjukkan kinerja dan tugas perawat yang
telah dilakukan
9. Dengan dilakukan dokumentasi keperawatan
menambah beban kerja dari perawat

10. Saya (perawat) sangat percaya diri dalam

pengisian dokumentasi keperawatan

11. Saya (perawat) selalu mengisi form 5 tahap

asuhan keperawatan dengan baik

12. Dokumentasi keperawatan menyita waktu

untuk melakukan kegiatan/tindakan berikutnya

13. Format pendokumentasian terlalu panjang

C. Sarana Prasarana
1. Apakah di ruangan Zam-zam RSI Ibnu Sina tersedia format pengisian
pendokumentasian asuhan keperawatan ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah perawat menggunakan format yang ada untuk melakukan pendokumentasian
asuhan keperawatan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ketersediaan format pendokumentasian mencukupi di ruangan?
a. Ya b. Tidak
4. Jika format pendokumentasian habis, apakah segera di stok kembali agar tidak terjadi
kekurangan?
a. Ya b. Tidak

LEMBAR OBSERVASI PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN:

No Tindakan yang Diobservasi Tanggal : Hari ke :

Ya Tidak Ya Tidak
 1 Perawat melakukan pengkajian lengkap
pada pasien baru masuk ruangan Zam-
zam

2 Perawat menentukan diagnosa

keperawatan berdasarkan hasil
pengkajian dan sesuai dengan pedoman
(SDKI)

3 Perawat menentukan rencana tindakan

yang akan dilakukan berdasarkan
diagnosa prioritas dan sesuai pedoman
(SLKI dan SIKI)

4 Perawat melakukan pendokumentasian

dari tindakan yang telah dilakukan

5 Pendokumentasian catatan Keperawatan

klien yang diberikan berkelanjutan oleh
shift berikutnya dan sesuai dengan
kondisi pasien

Patient Savety (keselamatan pasien)

A. Pengetahuan
1. Patient savety merupakan suatu proses di rumah sakit yang memberikan
pelayanan kepada pasien secara aman tentang identitas, manajemen resiko,
pelaporan dan analisis insiden
 a. Ya b. Tidak
2. Pengkajian resiko jatuh pertama kali dilakukan di UGD
a. Ya b. Tidak
3. Apakah bapak/ibu perawat memahami SPO tentang resiko pasien jatuh ?
a. Ya b. Tidak
4. Program pasien savety adalah untuk menjamin keselamatan pasien yang dirawat
di rumah sakit
a. Ya b. Tidak
5. Perawat harus menginformasikan kepada pasien bagaimana cara penanganan
resiko jatuh
a. Ya b. Tidak
B. Sikap/ Perilaku

PETUNJUK PENGISIAN :
Pilihlah salah satu jawaban yang paling tepat menurut anda dan berilah tanda check list (√) pada
jawaban kolom yang tersedia.

keterangan jawaban kuesioner :

1. Sangat setuju (SS) Bobot : 5

2. Setuju (S) Bobot : 4
3. Kurang Setuju (KS) Bobot : 3
4. Tidak Setuju (TS) Bobot : 2
5. Sangat Tidak Setuju (STS) Bobot : 1

Jawaban
No. Pernyataan
SS S KS TS STS

1. Di ruangan selalu menciptakan iklim kerja yang

berorientasi pada pasien savety (keselamatan
pasien)

2. Saya (perawat) selalu membuat atau mengisi

 pengkajian resiko jatuh pada pasien setiap hari

3. Saya selalu memonitor pasien yang memiliki

resiko jatuh

4. Saya (perawat) sudah melakukan tindakan

pencegahan resiko jatuh pada pasien seperti
menaikan pengaman tempat tidur, memberi stiker
dan member tanda segitiga kuning

5. Saya mempercayai keluarga pasien untuk menjaga

pasien agar tidak jatuh

6. Setiap adanya insiden keselamatan pasien harus

dilaporkan, bukan untuk ditutupi atau
disembunyikan

7. Perawat perlu melakukan assessment ulang untuk

pasien yang berisiko jatuh selama dalam
perawatan

C. Sarana dan prasarana

1. Ruangan sudah memfasilitasi seperti adanya pegangan di toilet dan alas kaki anti
slip di depan toilet
a. Ya b. Tidak
2. Setiap bed (tempat tidur) di ruangan memiliki pengaman disamping tempat tidur
a. Ya b. Tidak
3. Tempat tidur yang ada di ruangan merupakan tipe tempat tidur yang rendah
a. Ya b. Tidak
4. Di ruangan tersedia stiker untuk pasien resiko jatuh
a. Ya b. Tidak
5. Di ruangan tersedia segitiga kuning bagi pasien yang memiliki resiko jatuh
a. Ya b. Tidak
6. Di ruangan tersedia alat pengaman (restrain) pada pasien yang gelisah
a. Ya b. Tidak
 LEMBAR OBSERVASI PASIEN RESIKO JATUH

Dilakukan
NO. Tindakan Pencegahan
Ya Tidak

1. Memasang gelang risiko jatuh berwarna kuning dan memasang

tanda berwarna kuning di tempat tidur pasien

2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan

risiko jatuh dan tindakan pencegahan risiko jatuh

3. Melakukan pencegahan standar risiko pasien jatuh

4. Merapatkan tempat tidur pasien ke dinding / tembok / pasang

pagar pengamanan tempat tidur

5. Melakukan assesment ulang risiko jatuh setiap hari

6. Perawat selalu melakukan observasi setiap 2 jam sekali pada

pasien dengan resiko jatuh sedang hingga tinggi

Pemilahan Sampah Infeksius dan Non Infeksius :

A. Pengetahuan
1. Limbah layanan kesehatan adalah limbah yang mencakup semua hasil buangan yang
berasal dari instalasi kesehatan dan rumah tangga ?
a. Ya b. Tidak
2. Limbah non infeksius adalah limbah yang dihasilkan dari kegiatan dirumah sakit
diluar medis yang berasal dari dapur, perkantoran, taman dan halaman yang dapat
dimanfaatkan kembali ?
a. Ya b. Tidak
 3. Sebaiknya membuang limbah infeksius dan limbah non infeksius harus mengenali
warna kantong yang tepat ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah pemilahan warna kantong plastik untuk sampah sudah sesuai diruangan ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah warna kantong plastik kuning pada tempat sampah merupakan limbah
infeksius ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah warna kantong plastik hitam pada tempat sampah merupakan limbah rumah
tangga ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah kultur laboratorium; kapas, perban, pembalut, sarung tangan yang tersentuh
pasien yang terinfeksi merupakan limbah medis infeksius ?
a. Ya b. Tidak
8. Perawat harus mencuci tangan dengan sabun anti septik setelah membuang limbah
atau sampah rumah sakit ?
a. Ya b. Tidak
9. Limbah medis yang mengandung berbagai macam organisme pathogen, memasuki
tubuh melalui akibat tusukan, lecet atau luka di kulit, membrane mukosa dan melalui
pernafasan ?
a. Ya b. Tidak
10. Mereka yang beresiko terhadap limbah medis adalah medis, paramedis, pegawai
layanan kesehaatan, pasien dan pengunjung ?
a. Ya b. Tidak

B. Sikap

PETUNJUK PENGISIAN :
Pilihlah salah satu jawaban yang paling tepat menurut anda dan berilah tanda check list (√) pada
jawaban kolom yang tersedia.

keterangan jawaban kuesioner :

 1. Sangat setuju (SS) Bobot : 5
2. Setuju (S) Bobot : 4
3. Kurang Setuju (KS) Bobot : 3
4. Tidak Setuju (TS) Bobot : 2
5. Sangat Tidak Setuju (STS) Bobot : 1

NO PERTANYAAN SS S KS ST STS

1. Melakukan pemisahan tempat penampungan sampah

medis dan non medis

2. Tidak dilakukan pemisahan sampah antara tempat sampah

medis dan sampah non medis

3. Menutup kembali tempat sampah medis setelah sampah

medis dibuang pada tempat sampah

4. Mengisi kantong sampah infeksius (kuning) hanya 2/3

bagian agar mudah dilakukan pengikatan

5. Menghindari meremas/menekan kantong plastik kuning

yang sudah terisi agar tidak terkena benda tajam

6 Setelah menangani sampah medis apakah saudara selalu

mencuci tangan dengan sabun atau antiseptik yang
disediakan

7 Jika terjadi kekeliruan dalam pembuangan sampah medis

yang dilakukan petugas maka akan diberikan teguran

C. Sarana dan Prasarana

1. Apakah menurut anda pada ruangan sudah tersedia sarana prasarana tempat sampah
tertutup sudah cukup tersedia dan mencukupi kebutuhan diruangan ?
a. Ya b. Tidak
 2. Apakah menurut anda warna kantong plastik tempat sampah sudah tersedia
diruangan ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah safety box untuk benda tajam sudah tersedia diruangan ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah label nama sampah sudah ada di tempat sampah ?
a. Ya b. Tidak

LEMBAR OBSERVASI DALAM PEMILAHAN SAMPAH

Beri tanda checklist (√) pada jawaban yang sesuai.

No Cara Pemilahan Sampah Ya Tidak

1. Sampah dibuang/ diwadahi/ dipilah
sesuai dengan jenisnya
2. Diberikan label sesuai jenis sampah
3. Diberikan warna khusus sesuai dengan
kelompok jenis sampah (infeksius/
noninfeksius)

WAWANCARA DENGAN KEPALA RUANGAN (KARU)

Perencanaan

1. Apa visi dan misi ruang interne ?

2. Apakah Karu merencanakan jumlah perawat yang dibutuhkan?
3. Apakah Karu merencanakan strategi pelaksanaan asuhan keperawatan?

Pengorganisasian

1. Apakah struktur oganisasi ditempelkan dirungan ?

2. Apakah struktur oganisasi diruangan interne berjalan baik sesuai tugas
masing masing ?
Ketenagaan

1. Apakah Karu mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien?

2. Bagaimana kebijakan Karu apabila ada yang tidak masuk?
3. Pengkajian apa yang harus diisi oleh perawat ? kalau ada yang tidak diisi mengapa?
4. Bagaimana reinforcement (+) pada bawahan?
5. Jika Karu berhalangan, pendelegasian tugas diberikan kepada siapa?

Pengarahan

1. Apakah Karu selalu melakukan operan?

2. Apakah Karu memberikan arahan pada ketua tim?
3. Apakah Karu memberikan motivasi dalam meningkatkan pengetahuan, ketrampilan, dan
sikap anggota tim?
4. Apakah Karu memberikan bimbingan dalam pelaksanaan ?
5. Apakah Karu memberikan pengarahan tentang askep?

Pengendalian
1. Apakah Karu selalu memeriksa kelengkapan pengkajian, diagnosa,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi di status?
 WAWANCARA DENGAN KATIM

1. Apakah Katim melaksanakan pre dan post conference?

2. Apakah Katim membagi tugasnya dengan semua perawat pelaksana?
3. Apakah Katim melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain? Ya. Jika ya, bagaimana
prosedurnya? Apa saja kendalanya?
4. Apakah Katim memberikan teguran langsung kepada perawat pelaksana bila ada kesalahan?
5. Apakah Katim selalu mengevaluasi pekerjaan perawat pelaksana?
6. Apakah Katim selalu membuat rencana kerja secara tertulis?
7. Jika ada pasien baru siapa yang menerima?
8. Jika ada masalah dengan perawat pelaksana, apakah Katim yang menyelesaikannya?

WAWANCARA PERAWAT PELAKSANA

1. Apakah perawat pelaksana mengikuti pre dan post conference?

2. Apakah perawat pelaksana diberi tahu oleh Katim jika ada kolaborasi dengan tim kesehatan
lain terkait perubahan pengobatan atau pelayanan keperawatan?
3. Apakah perawat pelaksana melakukan dokumentasi hasil asuhan keperawatan?
4. Apakah perawat pelaksana melakukan kontak sering dengan pasien?